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05. Tratamento com SSRI durante a gravidez: um caso clínico

Publicado em 1 de janeiro de 2025 Data de validade da certificação: 1 de janeiro de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL8905

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Pontos-chave

Os SSRI, como classe, não estão consistentemente associados a um aumento do risco de malformações congênitas acima do risco basal.
A troca de um SSRI eficaz por outro durante a gravidez pode comprometer a estabilidade do humor materno e resultar em exposições fetais desnecessárias.
A redução gradual ou a descontinuação dos SSRI antes do parto não reduz de forma consistente o risco de síndrome de adaptação neonatal, que é geralmente autolimitada.

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Slides e transcrição

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Vamos agora discutir outro caso clínico no qual gerenciamos o tratamento com ISRS durante a gravidez.

Referências:

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

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A Sra. B é uma G2 P1 com histórico de transtorno de ansiedade generalizada solicitando consulta sobre o manejo de fluoxetina 20 mg durante a gravidez. Ela está com 6 semanas de idade gestacional e está preocupada com os riscos do medicamento para o feto, pois leu que os ISRS podem causar defeitos cardíacos e sintomas de abstinência após o nascimento. Ela pergunta se deve descontinuar completamente, perguntou ao médico de atenção primária que prescreveu sua medicação sobre a possibilidade de mudar para sertralina e/ou reduzir gradualmente durante o terceiro trimestre. Ela planeja amamentar. Ela questiona: os ISRS estão associados a malformações? Devo mudar para sertralina? E devo descontinuar meu antidepressivo no terceiro trimestre para prevenir a abstinência no recém-nascido? Vamos agora abordar todos esses pontos.

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Os ISRS como classe não foram consistentemente associados a um risco elevado de malformações congênitas acima do risco basal. Se a fluoxetina já é eficaz para ela, há risco em mudar para outro ISRS. O novo medicamento pode não funcionar tão bem para manter sua estabilidade de humor e colocá-la em risco de um episódio de alteração de humor.

Referências:

Huybrechts, K. F., Palmsten, K., Avorn, J., Cohen, L. S., Holmes, L. B., Franklin, J. M., Mogun, H., Levin, R., Kowal, M., Setoguchi, S., & Hernández-Díaz, S. (2014). Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. New England Journal of Medicine, 370(25), 2397-2407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1312828
Wisner, K. L., Oberlander, T. F., & Huybrechts, K. F. (2020). The association between antidepressant exposure and birth defects-are we there yet? JAMA Psychiatry, 77(12), 1215-1216. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1512

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Quando ela faz uma pergunta sobre sintomas de abstinência após o nascimento, é provável que esteja se referindo à síndrome de adaptação pós-natal. A síndrome de adaptação pós-natal ocorre em até 25% dos recém-nascidos de mulheres que tomaram ISRS durante a gravidez, em comparação com cerca de 10% dos recém-nascidos cujas mães não tomaram ISRS durante a gravidez. Portanto, pode ocorrer em ambos os casos. É melhor descrita como levar um pouco mais de tempo para se adaptar à vida fora do útero, às vezes com aumento da irritabilidade e agitação. A síndrome de adaptação pós-natal não representa abstinência ou uma síndrome de descontinuação. Geralmente é autolimitada e se resolve em poucos dias por conta própria.

Referências:

Warburton, W., Hertzman, C., & Oberlander, T. F. (2010). A register study of the impact of stopping third trimester selective serotonin reuptake inhibitor exposure on neonatal health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(6), 471-479. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01490.x
Suri, R., Hellemann, G., Stowe, Z. N., Cohen, L. S., Aquino, A., & Altshuler, L. L. (2011). A prospective, naturalistic, blinded study of early neurobehavioral outcomes for infants following prenatal antidepressant exposure. Journal of Clinical Psychiatry, 72(7), 1002-1007. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06135

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Não há nenhum benefício consistentemente demonstrado em reduzir gradualmente ou descontinuar a medicação antes do parto em termos do risco de síndrome de adaptação pós-natal. No entanto, há um risco aumentado de desestabilização do humor materno. Se a paciente já está usando um ISRS eficaz, não mude para outro medicamento que pode não funcionar tão bem. Não há benefício específico em fazê-lo. Tanto a fluoxetina quanto a sertralina são consideradas geralmente seguras na gravidez e lactação.

Referências:

Warburton, W., Hertzman, C., & Oberlander, T. F. (2010). A register study of the impact of stopping third trimester selective serotonin reuptake inhibitor exposure on neonatal health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(6), 471-479. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01490.x
Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499

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Para concluir, aqui estão alguns pontos-chave para esta seção. O uso de ISRS na gravidez não é considerado como aumentando o risco de malformações congênitas. Se um ISRS é clinicamente eficaz para um indivíduo, evite trocar medicamentos durante a gravidez, pois isso pode interromper a eutimia materna e resultar em exposições fetais desnecessárias.

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A síndrome de adaptação pós-natal ocorre em taxas mais altas em recém-nascidos que foram expostos a ISRS no útero, mas descontinuar ou reduzir gradualmente antes do nascimento não reduz consistentemente esse risco.

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Próxima seção

06. Valproato na gravidez: considerações fundamentais

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Descrever a prevalência e as barreiras ao tratamento de condições de saúde mental no período perinatal.
Explicar como a gravidez afeta a eficácia dos medicamentos por meio de alterações fisiológicas e reconhecer quando ajustes de dose podem ser necessários para medicamentos psiquiátricos comuns
Avaliar e discutir os riscos e benefícios da manutenção versus descontinuação de medicamentos psiquiátricos durante a gravidez, incorporando dados baseados em evidências para embasar a tomada de decisão compartilhada com os pacientes

Data de publicação original: 1 de janeiro de 2025
Data de expiração: 1 de janeiro de 2028

Docente: Amanda Koire, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.