Slides e transcrição
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Agora, vamos falar sobre gravidez e eficácia medicamentosa. Para começar, a gravidez realmente afeta a eficácia dos medicamentos.
Referências:
- Amanda Koire, M.D., Ph.D.
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Ela pode afetar como os medicamentos funcionam de várias maneiras. Pode afetar a absorção dos medicamentos. Assim, está associada a um esvaziamento gástrico mais lento e a um trânsito intestinal e colônico mais lento. Pode afetar a distribuição do medicamento através de um aumento no volume plasmático, alterações na ligação proteica e uma menor proporção de músculo magro em relação ao tecido adiposo.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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Também pode afetar o metabolismo hepático através de um aumento na atividade das enzimas CYP. E a gravidez pode afetar a eliminação de medicamentos, notadamente levando a um aumento do fluxo sanguíneo renal e aumento da TFG, taxa de filtração glomerular.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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Como resultado dessas mudanças, não é incomum precisar de doses mais altas de medicação para manter o mesmo efeito à medida que a gravidez avança. Tipicamente, quando os sintomas reaparecem, isso ocorre frequentemente por volta do início do terceiro trimestre. Isso não significa que você precise alterar a dosagem proativamente ou sempre verificar os níveis. Isso depende do medicamento. Mas não se surpreenda se uma dose mais alta for necessária por um tempo, com base no que está acontecendo no nível fisiológico e bioquímico.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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Existem alguns medicamentos específicos que são afetados pela gravidez de maneiras particulares. Os ISRS ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina podem ser afetados pelo metabolismo das enzimas CYP hepáticas. Os níveis de antidepressivos podem diminuir, especialmente no final da gravidez. Se isso acontecer, aumente a dose se os sintomas reaparecerem clinicamente. Para a lamotrigina, aumentos de estrogênio e estradiol durante a gravidez podem aumentar a glucuronidação de fase 2, o que diminui os níveis de lamotrigina. Os níveis podem diminuir em 50% até o segundo trimestre e as pacientes podem precisar de uma dose aumentada se os sintomas reaparecerem.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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O lítio é um medicamento que requer atenção especial na gravidez. É importante considerar os efeitos da gravidez na dosagem do lítio porque o aumento da TFG durante a gravidez pode reduzir os níveis de lítio, e isso pode ter efeitos clínicos importantes. Pode ser muito benéfico, particularmente para o lítio, monitorar os níveis com bastante frequência, especialmente durante o terceiro trimestre, para permanecer na faixa terapêutica.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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É uma prática clínica comum suspender a dose de lítio durante o trabalho de parto e o parto, depois verificar novamente o nível de lítio após o parto e reiniciar o medicamento, porque no momento do parto, o volume vascular e as alterações na depuração do lítio revertem rapidamente para os níveis pré-gravidez, e você quer garantir que a pessoa no pós-parto não experimente toxicidade por lítio.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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Ao pensarmos sobre medicamentos durante a gravidez, é importante reconhecer que a recorrência de episódios de humor é comum com ou sem medicamentos. No entanto, a recorrência de episódios de humor é muito maior se os medicamentos forem descontinuados. Para mulheres com histórico de transtorno depressivo maior que iniciaram a gravidez eutímicas, 68% daquelas que descontinuaram seu antidepressivo experimentaram uma recaída durante a gravidez, em comparação com apenas 26% daquelas que continuaram com sua medicação.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Para mulheres com histórico de transtorno bipolar que iniciaram a gravidez eutímicas, 85,5% daquelas que descontinuaram seu estabilizador de humor experimentaram uma recaída durante a gravidez, que pode ter sido um episódio depressivo, maníaco, hipomaníaco ou misto, em comparação com 27% daquelas que continuaram o tratamento. Portanto, em ambos os casos, o risco de recaída é muito maior ao descontinuar os medicamentos, mas não é trivial mesmo quando se mantém o tratamento.
Referências:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Para concluir, aqui estão alguns pontos-chave para esta seção. A fisiologia da gravidez pode levar à necessidade de aumento de uma dose de medicamento previamente estável. A dosagem geralmente deve ser orientada pela apresentação clínica, e não pela teoria. A recorrência de um transtorno de humor pode ocorrer mesmo quando uma paciente continua o tratamento medicamentoso durante a gravidez, mas é muito mais provável se ela tiver descontinuado seus medicamentos.
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