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04. Lítio na gravidez e amamentação

Publicado em 1 de janeiro de 2025 Data de validade da certificação: 1 de janeiro de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL8904

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Pontos-chave

A recorrência de um episódio de humor bipolar é altamente provável caso o lítio seja descontinuado, especialmente se a interrupção for abrupta.
O risco absoluto de malformações cardíacas fetais associado ao uso de lítio é baixo (2%), dose-dependente e mais relevante no primeiro trimestre.
O uso de lítio no período pós-parto não constitui contraindicação à amamentação, mas requer monitorização adicional do lactente e proteção do sono materno.

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Slides e transcrição

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Agora, vamos falar sobre um caso clínico que destaca o tratamento com lítio durante a gravidez.

Referências:

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

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A Sra. A é uma mulher de 33 anos, G1 P0, com histórico de transtorno bipolar tipo 1, que estava tomando lítio por vários anos após diversos episódios maníacos que resultaram em hospitalização. Ela engravidou inesperadamente e interrompeu o lítio por conta própria quando descobriu, por volta das 12 semanas de gestação. Ela foi encaminhada a você pelo seu médico de atenção primária às 20 semanas de gravidez para discutir se o lítio é seguro durante a gestação, e ela não tem certeza se deseja amamentar.

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Então, vamos falar agora sobre como você formularia uma análise de risco versus risco para essa discussão. O primeiro risco que abordaremos é o risco de descompensação do humor. Existe uma taxa de recorrência de 85,5% de episódios de humor na gravidez após a descontinuação de estabilizadores de humor para transtorno bipolar. Além disso, a interrupção abrupta aumenta esse risco. Há 50% de probabilidade de recorrência dentro de duas semanas quando se interrompe abruptamente.

Referências:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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Em média, 40% da gravidez acaba sendo passada em um episódio de doença quando as mulheres descontinuam seus estabilizadores de humor. E na pequena minoria que ainda está bem no momento do parto, 70% têm uma recorrência no início do pós-parto. Portanto, é muito provável que ocorra uma recorrência se não houver medicação. E é importante discutir esses riscos com as pacientes de forma franca.

Referências:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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O próximo risco que abordaremos é o risco de malformações cardiovasculares fetais quando os fetos são expostos ao lítio. O risco absoluto de malformações cardiovasculares fetais ainda é bastante baixo, cerca de 2 em 100 bebês expostos ao lítio no útero, em comparação com 1 em 100 se não expostos. O aumento do risco também está relacionado à dose e só é significativamente maior quando a dose de lítio é superior a 900 mg por dia.

Referências:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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É importante ressaltar que o aumento do risco também é mais relevante no primeiro trimestre da gravidez, enquanto o coração do feto ainda está se desenvolvendo. Quando ocorrem defeitos cardíacos durante o desenvolvimento fetal, é nos primeiros meses após a concepção. Para aquelas que já estão grávidas, a janela de potencial preocupação muitas vezes já passou quando são atendidas na clínica psiquiátrica. Neste caso, esta paciente está agora com 20 semanas de idade gestacional, bem fora dessa janela.

Referências:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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É importante discutir o risco absoluto nesses casos. Existe um risco aumentado, mas não necessariamente tanto quanto se poderia pensar, e é um aumento relacionado à dose. A anomalia de Ebstein ou atrialização do ventrículo direito é classicamente associada ao uso de lítio durante a gravidez. E você frequentemente vê isso aparecer em exames. Mas, na realidade, não é um resultado especialmente comum.

Referências:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h
MGH Center for Women's Mental Health. (2021, March 17). Essential reads: Lithium and pregnancy. MGH Center for Women's Mental Health – Perinatal & Reproductive Psychiatry at Mass General Hospital. https://tinyurl.com/4zrzcvbj

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Agora, vamos falar sobre transtorno bipolar e amamentação nesta paciente. É importante discutir os planos de amamentação desta paciente porque a lactação pode ser mais complexa quando envolve transtorno bipolar e lítio. O pós-parto é um período de alto risco para episódios maníacos e psicose pós-parto, em parte porque o sono é altamente interrompido. Recomenda-se proteger um bloco de sono. Então, se elas desejam amamentar, pensar em como incorporar a amamentação enquanto também protegem o sono é uma discussão importante.

Referências:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Os níveis séricos de lítio em bebês amamentados são aproximadamente 25% dos níveis maternos, o que é mais alto do que alguns outros medicamentos, incluindo antidepressivos que, como mencionamos anteriormente, são tipicamente menos de 10%. Diferentemente de muitos outros medicamentos, o bebê precisa ser monitorado quando a mãe está tomando lítio e amamentando. Portanto, seria importante coordenar com o apoio do pediatra.

Referências:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Em geral, o bebê precisaria de algum monitoramento neonatal de TSH, ureia, creatinina e nível de lítio. A frequência e o momento exatos dependem do estudo que você segue, mas uma recomendação é monitorar TSH, ureia, creatinina e nível de lítio imediatamente após o parto, por volta das 4 a 6 semanas de idade e depois a cada 8 a 12 semanas.

Referências:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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A monoterapia com lítio e bebês saudáveis a termo não são requisitos absolutos, mas medicamentos adicionais que a mãe ou o bebê estejam recebendo podem aumentar o risco de interações que levam à toxicidade do lítio. Os pais precisam ser instruídos sobre como monitorar os sinais de toxicidade do lítio no bebê, o que pode acontecer se ele ficar desidratado ou doente.

Referências:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Para concluir, aqui estão alguns pontos-chave para esta seção. Embora o uso de lítio na gravidez esteja associado a um risco aumentado de malformações cardíacas fetais, o risco absoluto permanece baixo e é influenciado pelo momento e pela dosagem. A recorrência de um episódio de humor do transtorno bipolar é altamente provável se o lítio for descontinuado. O uso de lítio no pós-parto não é uma contraindicação para a amamentação, mas requer monitoramento adicional.

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Próxima seção

05. Tratamento com SSRI durante a gravidez: um caso clínico

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Descrever a prevalência e as barreiras ao tratamento de condições de saúde mental no período perinatal.
Explicar como a gravidez afeta a eficácia dos medicamentos por meio de alterações fisiológicas e reconhecer quando ajustes de dose podem ser necessários para medicamentos psiquiátricos comuns
Avaliar e discutir os riscos e benefícios da manutenção versus descontinuação de medicamentos psiquiátricos durante a gravidez, incorporando dados baseados em evidências para embasar a tomada de decisão compartilhada com os pacientes

Data de publicação original: 1 de janeiro de 2025
Data de expiração: 1 de janeiro de 2028

Docente: Amanda Koire, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.