Slides e transcrição
Slide 1 de 29
Nesta próxima secção, vamos concentrar-nos no prolongamento do QT com antipsicóticos. Como o prolongamento do QTc e os medicamentos psiquiátricos constituem um tema muito abrangente, vamos abordá-lo por classe e começar pelos antipsicóticos.
Referências:
- Scott R. Beach, M.D.
Slide 2 de 29
Como recordação, o prolongamento do QTc é um marcador substituto impreciso do risco de torsades de pointes, uma arritmia ventricular potencialmente letal que pode estar associada à morte cardíaca súbita. É esse o desfecho que mais nos preocupa quando falamos de prolongamento do QT.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 3 de 29
Comecemos pelos antipsicóticos típicos. Sabemos historicamente que as fenotiazinas de baixa potência — tioridazina, clorpromazina e mesoridazina — são a classe mais associada ao prolongamento do QT. No geral, os antipsicóticos típicos estão associados a um maior prolongamento do QT do que os atípicos, mas este efeito é provavelmente impulsionado principalmente por essas fenotiazinas de baixa potência e, especificamente, pela tioridazina.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
Slide 4 de 29
A clorpromazina é um dos agentes típicos que utilizo com mais frequência no contexto hospitalar para o tratamento da agitação. Acredita-se que o efeito de prolongamento do QTc da clorpromazina seja dependente da dose, embora nunca tenha sido realizado um estudo Thorough QT. Diz-se frequentemente que a forma intravenosa provoca um maior prolongamento do QTc do que a forma oral, mas, novamente, não dispomos de estudos comparativos diretos. No entanto, faz sentido se pensarmos na potência da forma intravenosa em comparação com a oral, que é de cerca de 2 a 4 para 1.
Referências:
- Carrà, G., Crocamo, C., Bartoli, F., Lax, A., Tremolada, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Bighelli, I., Ostuzzi, G., Castellazzi, M., Clerici, M., Barbui, C., & STAR Network Group. (2016). First-generation antipsychotics and QTc: Any role for mediating variables? Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 31(4), 313–318. https://doi.org/10.1002/hup.2540
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 5 de 29
Um estudo de 2025 demonstrou que o risco de morte cardíaca súbita em doentes em hemodiálise — que já apresentam um risco aumentado de arritmias cardíacas e morte cardíaca súbita — é, na verdade, menor nos que tomam clorpromazina em comparação com os que tomam haloperidol.
Referências:
- Nash, R. P., Ismail, S., Gaynes, B. N., & Flythe, J. E. (2025). Comparative cardiac safety of haloperidol vs. chlorpromazine among people receiving hemodialysis. Journal of Psychiatric Research, 188, 235–242. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2025.05.065
Slide 6 de 29
Pensando noutros antipsicóticos típicos, podemos considerar as formas oral e intramuscular do haloperidol, que se encontra no extremo oposto do espectro. É um agente de alta potência. A maioria dos estudos sugere que estas formas de haloperidol prolongam o QTc em cerca de 5 a 8 ms, o que acaba por ser menos do que a maioria dos antipsicóticos atípicos. Tanto a forma oral como a intramuscular não se distinguem do placebo em alguns estudos e, num deles, o haloperidol intramuscular não se distingue da olanzapina intramuscular. No entanto, alguns estudos continuam a sugerir um maior risco de arritmias ventriculares ou morte cardíaca súbita com o uso de haloperidol oral ou intramuscular, apesar do modesto prolongamento do QTc.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Howland, R. H. (2014). QTc prolongation and haloperidol: Just how risky is this drug? *Psychosomatics*, *55*(6), 741–742. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.07.004
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 7 de 29
Outro agente que tem ressurgido recentemente é o droperidol. Vejo-o frequentemente utilizado no controlo da agitação em contexto de urgência. Tem um aviso de caixa preta desde 2000 relativamente ao prolongamento do QTc e às torsades de pointes, mas, mais recentemente, vários grupos de medicina de urgência defenderam a sua segurança em doses mais baixas e algumas revisões Cochrane sugeriram um risco reduzido.
Referências:
- Siegel, R. B., Motov, S. M., & Marcolini, E. G. (2023). Droperidol use in the emergency department: A clinical review. *Journal of Emergency Medicine*, *64*(3), 289–294. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.12.012
- Alshehri, A. M., Crowley, K. E., & Lupi, K. E. (2024). Evaluation of droperidol use in the emergency department: a retrospective analysis of QTc prolongation and adverse events. *BMC Emergency Medicine*, *24*, 232. https://doi.org/10.1186/s12873-024-01158-9
Slide 8 de 29
Curiosamente, o nosso grupo concluiu recentemente uma revisão sobre o droperidol e verificámos que, em termos de grau de prolongamento do QT, é semelhante à ziprasidona — entre 10 e 25 ms na maioria dos estudos, mesmo em doses baixas. O risco também parece ser dependente da dose. Por este motivo, recomendámos que não seja utilizado em doentes que possam necessitar de doses repetidas para controlo da agitação, dado o prolongamento relativo do QT em comparação com outros agentes. Recomendámos igualmente a realização de eletrocardiogramas basais e de seguimento quando o droperidol é utilizado em contexto hospitalar, dado o risco semelhante ao da ziprasidona.
Referências:
- Baig, M., Gunther, M., Celano, C. M., Morfin Rodriguez, A. E., Adams, C., Huffman, J. C., Januzzi, J. L., & Beach, S. R. (2026). Cardiovascular effects of droperidol: A clinically-focused review for the consultation-liaison and emergency psychiatrist. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaclp.2026.06.009
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 9 de 29
Ao analisarmos os antipsicóticos atípicos e o seu efeito no QT, podemos basear-nos numa meta-análise em rede de 2019 que comparou a maioria dos atípicos quanto às suas propriedades de prolongamento do QT. A figura principal deste estudo demonstra que o haloperidol provoca, na verdade, menos prolongamento do QT do que a maioria dos atípicos de uso comum, incluindo a olanzapina e a quetiapina. Na parte inferior da figura, a asenapina, a iloperidona e a ziprasidona apresentaram os piores resultados nesta meta-análise em rede.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
Slide 10 de 29
Analisemos a ziprasidona com um pouco mais de detalhe. Penso que a maioria das pessoas sabe que, entre os atípicos, é a que está mais associada ao prolongamento do QT e a única que tem um aviso de caixa preta da FDA. Recomenda-se que não seja utilizada em combinação com outros agentes que prolonguem o QT nem em doentes com história de arritmia cardíaca. O prolongamento médio do QT com a ziprasidona é de cerca de 10 a 20 ms, mas, de forma relevante, 1 em cada 5 doentes experienciará um prolongamento do QT superior a 60 ms.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Nielsen, J., Graff, C., Kanters, J. K., Toft, E., Taylor, D., & Meyer, J. M. (2011). Assessing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs, 25(6), 473–490. https://doi.org/10.2165/11587800-000000000-00000
- U.S. Food and Drug Administration. (2020). *Geodon (ziprasidone hydrochloride) capsules and injection: Prescribing information*. https://tinyurl.com/2pz2cfm2
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 11 de 29
A quetiapina é também um caso interessante. Em 2011, a FDA reforçou o seu aviso — não um aviso de caixa preta, mas um aviso que a torna de alguma forma única entre os atípicos. Esse aviso recomenda igualmente que a quetiapina não seja administrada com outros agentes que prolonguem o QT nem em doentes com história de arritmias ou défices metabólicos. O aviso baseia-se em apenas 12 notificações, a maioria das quais em contexto de sobredosagem, e em 4 das quais se desenvolveram torsades de pointes.
Referências:
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
- U.S. Food and Drug Administration. (2016). Seroquel (quetiapine fumarate) and Seroquel XR: Safety and drug utilization review. https://www.fda.gov/media/127906/download
Slide 12 de 29
A maioria dos estudos sugere apenas efeitos ligeiros no QT, mas alguns indicam que, de forma semelhante à ziprasidona, cerca de 1 em cada 5 pessoas experienciará um prolongamento mais significativo — neste caso, superior a 20 ms.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 13 de 29
Existe também uma análise de coorte de 2021 em doentes hospitalizados mais idosos que receberam quetiapina, demonstrando um aumento médio do QTc em relação ao valor basal de cerca de 7 ms, com 7% desses doentes a apresentar um QTc pós-tratamento superior a 500 ms. Trata-se, portanto, de dados mistos sobre a quetiapina, mas parece ter um sinal ligeiramente mais evidente de prolongamento do QT do que alguns dos outros atípicos.
Referências:
- Pinkhasov, A. M., Collantes, C. M. C., Chen, M., Fazzari, M. J., Coriolan, S., & Lam, S. (2021). Effect of low dose haloperidol and quetiapine on QTc interval in hospitalized elderly patients with delirium. *Journal of Pharmacy Practice*, *34*(5), 675–677. https://doi.org/10.1177/08971900211025148
Slide 14 de 29
Outros atípicos de uso comum, como a olanzapina, a risperidona e a clozapina, são bastante semelhantes a este respeito e agrupam-se num nível intermédio. É importante sublinhar que o risco associado a um determinado antipsicótico nem sempre está bem correlacionado com os avisos da FDA, como demonstrado em vários estudos.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 15 de 29
Passando aos antipsicóticos mais recentes e ao seu efeito no QTc: se voltarmos à meta-análise de 2019, os agentes com melhores resultados foram a lurasidona, o brexpiprazol, a cariprazina e o aripiprazol. A lurasidona e o aripiprazol têm agora pelo menos um caso clínico que os associa ao prolongamento do QTc, mas, em geral, considero-os bastante seguros.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
Slide 16 de 29
Uma revisão de segurança de 2024 sugeriu que o brexpiprazol, a cariprazina e a lurasidona não apresentam risco de prolongamento do QT, classificando o aripiprazol como de baixo risco. O Cobenfy, o antipsicótico mais recente, também não apresenta atualmente qualquer sinal de prolongamento do QT, e os ensaios de fase 2 e fase 3 não mostraram prolongamento do QT em comparação com o placebo.
Referências:
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 17 de 29
E quanto à questão da polifarmácia antipsicótica e o QTc? Neste domínio, os dados são realmente mistos sobre se a combinação de antipsicóticos leva a um maior prolongamento do QTc. Uma meta-análise de 2024 concluiu que, em dois estudos, a polifarmácia antipsicótica estava associada ao prolongamento do QTc em comparação com a monoterapia.
Referências:
- Højlund, M., Köhler-Forsberg, O., Gregersen, A. T., Rohde, C., Mellentin, A. I., Anhøj, S. J., Kemp, A. F., Fuglsang, N. B., Wiuff, A. C., Nissen, L., Sørensen, M. A., Madsen, N. M., Wagner, C. B., Agharazi, A., Søndergaard, C., Sandmark, M., Reinhart, J., & Correll, C. U. (2024). Prevalence, correlates, tolerability-related outcomes, and efficacy-related outcomes of antipsychotic polypharmacy: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 11(12), 975–989. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00314-6
Slide 18 de 29
Existe outro estudo mais antigo que sugere que, se a polifarmácia estiver associada a um aumento do QTc, isso poderá ser mediado pela dose cumulativa. Por outras palavras, pode não haver nada de especial no facto de se utilizarem dois agentes diferentes, mas sim que a dose cumulativa desses dois agentes aumenta o risco de prolongamento do QT, dado que a maioria dos medicamentos tem uma relação dependente da dose.
Referências:
- Barbui, C., Bighelli, I., Carrà, G., Castellazzi, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Ostuzzi, G., & STAR NETWORK INVESTIGATORS. (2016). Antipsychotic dose mediates the association between polypharmacy and corrected QT interval. *PLOS ONE*, *11*(2), e0148212. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148212
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 19 de 29
Uma revisão de segurança farmacológica de 2024 tentou estratificar o risco dos antipsicóticos em termos da sua probabilidade de causar prolongamento do QT e torsades de pointes. Tenho algumas reservas em relação à análise. Por exemplo, os autores separaram a olanzapina da quetiapina, afirmando que a quetiapina apresentava um risco ligeiramente superior. Não tenho a certeza disso. Se analisarmos a meta-análise de 2019, a olanzapina é, na verdade, ligeiramente pior do que a quetiapina, e os estudos desde então têm sido bastante mistos.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
Slide 20 de 29
De facto, num estudo do mundo real de 2025, a olanzapina foi identificada, juntamente com a ziprasidona e a amisulprida, como um agente de maior risco. Penso que este é o desafio de tentar criar categorias bem definidas — é muito difícil diferenciar os agentes que se encontram no nível intermédio. Recomendo também cautela com os agentes mais recentes. Neste momento parecem seguros, mas a tendência tem sido para que surjam preocupações com uma maior experiência de utilização, especialmente na ausência de estudos Thorough QT para esses agentes.
Referências:
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 21 de 29
A minha estratificação de risco seria a seguinte: os agentes que parecem ter um risco mínimo neste momento incluem o aripiprazol, a lurasidona, o brexpiprazol, a cariprazina e o Cobenfy, embora para estes três últimos diria que provavelmente ainda não temos dados suficientes. Os agentes de risco moderado incluem a maioria dos antipsicóticos — risperidona, quetiapina, olanzapina, haloperidol, clorpromazina. Penso que todos estes se agrupam no nível intermédio e não podem ser verdadeiramente diferenciados entre si. E depois temos alguns agentes de alto risco — ziprasidona, iloperidona, tioridazina. Os dados sobre estes são bastante consistentes.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
Slide 22 de 29
Como devemos então pensar na utilização de antipsicóticos face a estes riscos? Em contexto ambulatório, não existe atualmente qualquer indicação para a realização de um eletrocardiograma basal com o início de todos os antipsicóticos. Consideraria um eletrocardiograma basal e, eventualmente, um de seguimento para doentes com fatores de risco significativos que vão iniciar um antipsicótico de baixo ou moderado risco. Ou seja, alguém com mais de dois fatores de risco para prolongamento do QT ou torsades de pointes que vai iniciar um antipsicótico — provavelmente realizaria um eletrocardiograma basal e de seguimento.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 23 de 29
Da mesma forma, se tivéssemos um doente sem fatores de risco, mas que fosse iniciar um dos antipsicóticos de alto risco, como a ziprasidona, a iloperidona ou a tioridazina, provavelmente também realizaria um eletrocardiograma basal e de seguimento. Para doentes com fatores de risco que vão iniciar um antipsicótico de alto risco, esse é um caso em que poderia considerar uma monitorização regular com eletrocardiograma e, por vezes, até uma consulta de cardiologia. Em geral, evitaria múltiplos antipsicóticos em doentes com maior risco de torsades de pointes, pois ainda não compreendemos bem o impacto dessa combinação.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
Slide 24 de 29
Em contexto de internamento, a situação é ligeiramente diferente. É muito mais fácil realizar eletrocardiogramas e podemos assumir um risco mais elevado de torsades de pointes nos doentes internados. Por esse motivo, tendo a realizar um eletrocardiograma basal antes de iniciar qualquer antipsicótico, exceto quando o utilizo em situação de emergência. Realizo eletrocardiogramas de seguimento principalmente em doentes com fatores de risco significativos — o que, em contexto hospitalar, acaba por ser um número considerável de doentes — ou naqueles que recebem um antipsicótico de alto risco ou uma dose muito elevada de um antipsicótico de risco moderado.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 25 de 29
Em contexto hospitalar, estou muito atento à reposição de eletrólitos. Geralmente, isso significa magnésio e potássio para valores de 2 e 4, embora evidências mais recentes sugiram que provavelmente só precisamos de repor o potássio até 3,5. Considero também agentes alternativos quando o QTc é superior a 500 ms. Mas, como direi mais adiante, quero que evitem a tentação de usar um valor de corte do QTc e que pensem verdadeiramente numa análise de risco-benefício.
Referências:
- Drew, B. J., Ackerman, M. J., Funk, M., Gibler, W. B., Kligfield, P., Menon, V., Philippides, G. J., Roden, D. M., Zareba, W., & American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, & American College of Cardiology Foundation. (2010). Prevention of torsade de pointes in hospital settings: A scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 121(8), 1047–1060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
Slide 26 de 29
Em resumo, os pontos-chave desta secção: as fenotiazinas de baixa potência — tioridazina, clorpromazina, mesoridazina — são as mais associadas ao prolongamento do QT. A maioria dos estudos sugere um prolongamento do QT de 5 a 8 ms para as formas oral ou intramuscular do haloperidol, o que acaba por ser menos do que a maioria dos antipsicóticos atípicos. Numa meta-análise em rede recente, a asenapina, a iloperidona e a ziprasidona causaram o maior grau de prolongamento do QT.
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 27 de 29
A minha melhor estimativa de estratificação de risco neste momento é: risco mínimo — aripiprazol, lurasidona, brexpiprazol, cariprazina; risco moderado — risperidona, quetiapina, olanzapina, haloperidol, clorpromazina; alto risco — ziprasidona, iloperidona, tioridazina. Os dados são mistos sobre se a polifarmácia antipsicótica leva a um maior prolongamento do QT.
Slide 28 de 29
Não existe indicação para a realização de eletrocardiograma basal com o início de todos os antipsicóticos em contexto ambulatório, e as decisões sobre monitorização devem basear-se nos fatores de risco do doente e nos riscos associados ao antipsicótico específico.
Arquivos gratuitos
Baixe o PDF e outros arquivos
Pronto!
Verifique sua caixa de entrada: enviamos todos os materiais para lá.
Slide 29 de 29
Em contexto de internamento, dado o maior risco de torsades de pointes nos doentes hospitalizados e a maior facilidade de monitorização, será boa prática realizar um eletrocardiograma basal antes do início de qualquer antipsicótico, bem como eletrocardiogramas de seguimento em doentes com fatores de risco ou naqueles que recebem um antipsicótico de alto risco ou uma dose elevada de um antipsicótico de risco moderado.
