Slides e transcrição
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A próxima secção aborda o prolongamento do QT com antidepressivos. Vamos agora retomar o tema do prolongamento do QT e centrar-nos noutra classe de fármacos.
Referências:
- Scott R. Beach, M.D.
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Uma questão frequente é: quais os antidepressivos que prolongam o intervalo QT? Os antidepressivos tricíclicos são bloqueadores dos canais de sódio. Tendem a causar alargamento do QRS e, por esse motivo, representam um risco em doses terapêuticas, principalmente em doentes com doença prévia do ramo de condução ou cardiopatia isquémica. Entre os ATC, a amitriptilina e a maprotilina são os mais frequentemente implicados. A clomipramina é, provavelmente, a que tem menor probabilidade de causar alargamento do QRS.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
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Durante muito tempo, os ISRS foram considerados seguros no que diz respeito ao prolongamento do QT e continuam a ser os fármacos mais estudados em populações com patologia cardíaca. Essa perspetiva mudou ligeiramente em 2011, quando a FDA emitiu um aviso relativamente ao citalopram e, posteriormente, reviu as recomendações, indicando que o citalopram não era recomendado em doses superiores a 40 mg e que devia ser descontinuado em qualquer doente com um QTc superior a 500 ms.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Desde então, estudos subsequentes têm demonstrado de forma consistente uma associação entre o citalopram e o prolongamento do QTc. No entanto, não existe qualquer sinal de aumento do risco de torsades de pointes, arritmias ventriculares ou morte cardíaca súbita. Assim, interpretamos estes dados como sugestivos de que o citalopram provavelmente aumenta o intervalo QT, mas que o risco clínico associado a esse aumento não é significativo.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Relativamente ao escitalopram, um padrão semelhante de prolongamento do QT dependente da dose foi demonstrado num estudo Thorough QT, embora sem que isso tenha gerado qualquer aviso da FDA. A MHRA emitiu um aviso. O escitalopram distingue-se do placebo e de outros antidepressivos em alguns estudos. Contudo, uma meta-análise de dados ao nível do doente mostra que o aumento médio com escitalopram é de apenas cerca de 3,5 ms, o que dificilmente terá significado clínico. Num estudo de coorte do Tennessee Medicaid, o escitalopram não foi associado a maior mortalidade.
Referências:
- Thase, M. E., Larsen, K. G., Reines, E., & Kennedy, S. H. (2013). The cardiovascular safety profile of escitalopram. European Neuropsychopharmacology, 23(11), 1391–1400. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2013.05.011
- Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2017). High-dose citalopram and escitalopram and the risk of out-of-hospital death. *The Journal of Clinical Psychiatry*, *78*(2), 190–195. https://doi.org/10.4088/JCP.15m10324
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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A nossa conclusão é que o escitalopram provavelmente acarreta algum risco de prolongamento muito modesto do QT, mas é improvável que seja clinicamente significativo. Apesar disso, ainda é frequentemente agrupado com o citalopram como equivalente, o que provavelmente não é totalmente correto.
Referências:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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É importante salientar que os restantes ISRS continuam a ser considerados completamente seguros no que diz respeito ao prolongamento do QT. Este não é um efeito de classe. Vários estudos não demonstraram qualquer sinal de prolongamento do QT com ISRS como a sertralina, a fluoxetina e a paroxetina. De facto, a paroxetina dispõe de um estudo de concentração QT de 2026 que não demonstrou prolongamento do QT em indivíduos saudáveis.
Referências:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Dijkman, S. C., Ragueneau-Majlessi, I., Wright, J. G., Kaatz, K. W., & Florian, J. A. (2026). An open-label, single-arm, dose-escalating concentration–QT study to investigate the cardiac effects and safety of paroxetine in healthy adults. *British Journal of Clinical Pharmacology*. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/bcp.70398
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E quanto a outros antidepressivos e ao prolongamento do QT? Entre os antidepressivos que não são ISRS nem tricíclicos, o que apresenta maior sinal de prolongamento do QT é provavelmente a venlafaxina, mas a maioria dos casos ocorre em contexto de sobredosagem ou em doentes com outros fatores de risco. A venlafaxina dispõe de um estudo Thorough QT de 2022 que sugere um aumento máximo de 6 ms, o que também dificilmente terá significado clínico.
Referências:
- Abbas, R., Riley, S., Nepal, S., Bachinsky, M., Lee, K. C., Chappell, P. B., & Damle, B. (2022). Lack of an effect of supratherapeutic dose of venlafaxine on cardiac repolarization in healthy subjects. Clinical Pharmacology in Drug Development, 11(1), 100–111. https://doi.org/10.1002/cpdd.989
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A bupropiona tem alguns relatos de prolongamento do QT, mas estes ocorrem maioritariamente em contexto de sobredosagem e são provavelmente confundidos pela taquicardia.
Referências:
- Isbister, G. K., & Balit, C. R. (2003). Bupropion overdose: QTc prolongation and its clinical significance. Annals of Pharmacotherapy, 37(7–8), 999–1002. https://doi.org/10.1345/aph.1C481
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A mirtazapina apresenta um quadro algo ambíguo. Um estudo não mostrou qualquer doente com prolongamento do QT, mesmo em sobredosagem; outro estudo de pequena dimensão em doentes com patologia médica não mostrou alteração do QT; contudo, uma análise de concentração QT sugere uma variação de cerca de 2 a 3 ms, o que seria semelhante ao escitalopram. Outro estudo associou a mirtazapina a um aumento da morte cardíaca súbita, mas os autores hesitaram em estabelecer uma associação causal.
Referências:
- Allen, N. D., Leung, J. G., & Palmer, B. A. (2020). Mirtazapine's effect on the QT interval in medically hospitalized patients. *The Mental Health Clinician*, *10*(1), 30–33. https://doi.org/10.9740/mhc.2020.01.030
- Gurkan, S., Liu, F., Chain, A., & Gutstein, D. E. (2019). A study to assess the proarrhythmic potential of mirtazapine using concentration-QTc (C-QTc) analysis. *Clinical Pharmacology in Drug Development*, *8*(4), 449–458. https://doi.org/10.1002/cpdd.605
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No geral, é difícil tirar conclusões definitivas. Uma coisa interessante que ouço por vezes das equipas clínicas é que a mirtazapina é mais segura do que outros antidepressivos no que diz respeito ao prolongamento do QT. Isso definitivamente não parece ser verdade. Dito isto, também não a consideraria um fármaco de alto risco nesse aspeto.
Referências:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Existem alguns relatos de casos que mostram risco de prolongamento transitório do QT em contexto de sobredosagem com trazodona, e há de facto um alerta de segurança da FDA de 2010 relacionado com o prolongamento do QT com trazodona. Dito isto, penso que a maioria das pessoas, incluindo eu próprio, considerava a trazodona bastante segura a este respeito e ficou bastante surpreendida com um estudo Thorough QT de 2020 que mostrou um prolongamento de 19,8 ms numa dose de 140 mg — semelhante à ziprasidona. Apesar desse estudo, a trazodona ainda é classificada como de risco mínimo numa meta-análise em rede de 2025 que incluiu todos os antidepressivos. Mas penso que é importante ter em mente que é um dos poucos fármacos com um estudo Thorough QT e que os resultados desse estudo não foram favoráveis.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2010). *Oleptro (trazodone hydrochloride) extended-release tablets: Prescribing information*. https://tinyurl.com/mr34hpsn
- Tellone, V., Rosignoli, M. T., Picollo, R., Dragone, P., Del Vecchio, A., Comandini, A., Radicioni, M., Leuratti, C., & Calisti, F. (2020). Effect of 3 single doses of trazodone on QTc interval in healthy subjects. *Journal of Clinical Pharmacology*, *60*(11), 1483–1495. https://doi.org/10.1002/jcph.1640
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Entre os antidepressivos mais recentes, existem muito poucos relatos de prolongamento do QT para fármacos como a duloxetina, a vilazodona, a desvenlafaxina, a vortioxetina ou o levomilnaciprano. Foi realizado um estudo Thorough QT para a agomelatina, que sugere ausência de efeito sobre o intervalo QT.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Donazzolo, Y., Latreille, M., Caillaud, M. A., Mocaer, E., & Seguin, L. (2014). Evaluation of the effects of therapeutic and supratherapeutic doses of agomelatine on the QT/QTc interval: a phase I, randomized, double-blind, placebo-controlled and positive-controlled, crossover thorough QT/QTc study conducted in healthy volunteers. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 64(5), 440–451. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000136
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Importa mencionar esta meta-análise em rede publicada na Lancet em 2025, que analisa os antidepressivos e o prolongamento do QT. É semelhante à que analisámos para os antipsicóticos, realizada pelo mesmo grupo. A conclusão é que a vilazodona, o levomilnaciprano e a duloxetina mostraram escassa evidência de alteração do QTc. Dispomos também de um estudo aberto de 48 semanas com levomilnaciprano que não mostrou prolongamento significativo. Resultados bastante tranquilizadores para alguns dos agentes mais recentes.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., Chen, C., & Nunez, R. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. *Clinical Drug Investigation*, *33*(10), 761–771. https://doi.org/10.1007/s40261-013-0126-5
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Um agente mais recente que não dispõe de dados tranquilizadores é a gepirone de libertação prolongada. Este fármaco está contraindicado em doentes com QTc basal superior a 450 ms ou com síndrome de QT longo congénito. A gepirone dispõe de um estudo Thorough QT que mostrou um aumento máximo de 18,5 ms no dia 1 e de 16 ms no dia 7, em doses duas vezes superiores à dose máxima recomendada. O resumo das características do medicamento exige a realização de ECG no início do tratamento, durante a fase de iniciação e periodicamente ao longo do tratamento. A gepirone pode também causar aumento da frequência cardíaca, palpitações e tonturas.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2025). Exxua (gepirone) extended-release tablets: Prescribing information. DailyMed. https://tinyurl.com/4z47675p
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Se aprofundarmos a análise da meta-análise em rede da Lancet de 2025 que mencionei, encontramos uma figura semelhante à que vimos para os antipsicóticos. É importante salientar que estas classificações se baseiam apenas em ensaios clínicos aleatorizados que incluíram placebo. Assim, muitos dos estudos que analisámos não teriam sido incluídos nesta meta-análise em rede. Por esse motivo, é importante reconhecer que as classificações podem não ter em conta todos os dados disponíveis. Já referi que a trazodona aparece aqui classificada como o agente de menor risco, apesar do que disse anteriormente sobre o estudo Thorough QT. E depois temos outros agentes que geralmente consideramos seguros, como a fluoxetina, que aparecem no extremo superior. Penso que é importante reconhecer as limitações desta análise e também o facto de ela ilustrar a dificuldade em estratificar o risco destes antidepressivos.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Neste momento, com base em toda a evidência disponível, estratificaria o risco da seguinte forma. A maioria dos antidepressivos apresenta risco mínimo. Na categoria de risco mínimo, incluiria a maioria dos ISRS, a bupropiona, a duloxetina, a vilazodona, a desvenlafaxina, a vortioxetina, o levomilnaciprano e a agomelatina.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Os fármacos de risco moderado, aqueles com algum sinal, incluem o escitalopram, a mirtazapina e a venlafaxina, embora deva salientar que os fármacos de risco moderado nesta categoria são provavelmente mais seguros, no geral, do que os antipsicóticos de risco moderado.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Por fim, os fármacos de alto risco incluem os tricíclicos, o citalopram e a gepirone.
Referências:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Como devemos pensar na utilização dos antidepressivos? Penso que a magnitude global dos aumentos do QTc com os ISRS e a maioria dos antidepressivos é pequena. Por esse motivo, não vejo indicação para a realização de um ECG basal com o início de todos os antidepressivos. Consideraria um ECG basal em doentes com fatores de risco significativos que iniciem um antidepressivo de risco baixo a moderado.
Referências:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Continuo a considerar a sertralina o ISRS de primeira linha — na verdade, o antidepressivo de primeira linha — em doentes com risco de cardiopatia, pela sua segurança estabelecida. Embora exista alguma evidência que sugere uma relação dose-resposta entre a dose de ISRS e a extensão do prolongamento do QT, a sertralina mantém-se segura neste aspeto mesmo em doses elevadas.
Referências:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Glassman, A. H., O'Connor, C. M., Califf, R. M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger, J. T., Jr., Krishnan, K. R. R., van Zyl, L. T., Swenson, J. R., Finkel, M. S., Landau, C., Shapiro, P. A., Pepine, C. J., Mardekian, J., Harrison, W. M., Barton, D., McIvor, M., & Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial Group. (2002). Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA, 288(6), 701–709. https://doi.org/10.1001/jama.288.6.701
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Em doentes com risco elevado de prolongamento do QT ou de torsades de pointes, o citalopram não é a minha primeira escolha. Se iniciasse citalopram em alguém sem fatores de risco, provavelmente realizaria um ECG basal. Se iniciasse citalopram em alguém com fatores de risco, consideraria monitorização com ECG ou até uma consulta de Cardiology, caso considerasse o risco extremamente elevado.
Referências:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Dito isto, também não reduziria reflexivamente a dose de citalopram num doente com alguns fatores de risco sem realizar uma análise cuidadosa do risco-benefício. Penso que é possível fundamentar de forma convincente a utilização de doses mais elevadas de citalopram em doentes específicos, mas é necessário fazê-lo com critério e considerar a monitorização com ECG.
Referências:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Por exemplo, um doente com TOC grave que apenas respondeu a doses elevadas de citalopram e que já experimentou outros fármacos pode ser um candidato razoável a doses elevadas de citalopram, mesmo na presença de fatores de risco, mas vai requerer monitorização rigorosa e uma possível colaboração com Cardiology.
Referências:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Para resumir os pontos-chave desta secção: o citalopram aumenta consistentemente o QT em cerca de 5 a 15 ms, mas não apresenta qualquer sinal de aumento do risco de torsades de pointes, arritmia ventricular ou morte cardíaca súbita. Embora o escitalopram seja frequentemente agrupado com o citalopram, a extensão do prolongamento do QT é menor e dificilmente terá significado clínico. Entre os antidepressivos mais recentes, existem muito poucos relatos de prolongamento do QT para a duloxetina, a vilazodona, a desvenlafaxina, a vortioxetina ou o levomilnaciprano, ao passo que a gepirone causa prolongamento significativo do QT.
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A minha melhor estimativa de estratificação do risco para os antidepressivos é a seguinte: risco mínimo inclui a maioria dos ISRS, a bupropiona, a duloxetina, a vilazodona, a desvenlafaxina, a vortioxetina, o levomilnaciprano e a agomelatina. Os antidepressivos de risco moderado incluem o escitalopram, a mirtazapina e a venlafaxina. Os antidepressivos de alto risco incluem os tricíclicos, o citalopram e a gepirone.
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Não existe indicação para a realização de ECG basal com o início de todos os antidepressivos, mas pode considerar-se um ECG basal em doentes com fatores de risco significativos que iniciem um antidepressivo de risco mínimo ou moderado. Da mesma forma, deve considerar-se um ECG basal em doentes que iniciem um antidepressivo de alto risco, mesmo que não apresentem fatores de risco, e deve ponderar-se a monitorização com ECG ou uma consulta de Cardiology ao iniciar um antidepressivo de alto risco num doente com fatores de risco significativos.
