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Uma nova diretriz para dislipidemia relacionada a antipsicóticos
Neste Quick Take de hoje, gostaria de discutir uma diretriz de prática clínica que acabou de chegar à minha mesa: uma diretriz de prática clínica sobre o manejo farmacológico da dislipidemia relacionada a antipsicóticos, com Carolan e Hynes-Ryan como primeiros autores conjuntos, do St. John of God University Hospital, em Dublin, Irlanda. Meu objetivo aqui é duplo: apresentar a vocês essa diretriz de dislipidemia voltada para a Medicina de Família e a Psiquiatria, mas também contextualizar a diretriz dentro da prática psiquiátrica atual.
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Os níveis lipídicos frequentemente não são tratados
Primeiro, um pouco de contexto. Praticamente todos os antipsicóticos estão associados a ganho de peso e a problemas metabólicos como a síndrome metabólica. Muitos pacientes tratados com antipsicóticos também apresentam níveis elevados de colesterol, frequentemente detectados durante o rastreamento.
E curiosamente — ou tristemente — ao contrário do que ocorre com a tentativa de reduzir o risco de diabetes com, por exemplo, metformina, em muitas pesquisas os pacientes permanecem sem tratamento para os níveis lipídicos elevados.
Primeira diretriz para dislipidemia por antipsicóticos
Então, por que essa diretriz é relevante? Ela é relevante porque preenche uma lacuna: representa a primeira diretriz de prática clínica para o manejo da dislipidemia relacionada a antipsicóticos.
Ela foi desenvolvida por um grande grupo multidisciplinar que incluiu especialistas de Psiquiatria, Cardiologia, Endocrinologia e Farmacologia, entre outros. Eles revisaram a literatura e compararam diretrizes de colesterol já existentes, e utilizaram princípios atuais de desenvolvimento de diretrizes para elaborar essa diretriz de prática clínica, com sete recomendações finais, além de um algoritmo de diretriz extremamente objetivo, de apenas uma página.
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Atorvastatina como a estatina de escolha
As recomendações abrangem desde limiares e indicações para estatinas, derivados das diretrizes gerais de colesterol já existentes, até quando usar suplementos de ácidos graxos ômega-3 em altas doses para triglicerídeos elevados. Vou deixar de lado os valores exatos dos limiares e encaminhar vocês à própria diretriz para esses detalhes. Vale destacar, porém, que a diretriz propõe a atorvastatina como a estatina de escolha, uma estatina de intensidade moderada com meia-vida razoavelmente longa, o que facilita a administração.
Estatinas para a faixa etária de 10 a 17 anos
Permitam-me destacar o que é verdadeiramente inovador. A diretriz inclui recomendações sobre estatinas para crianças e adolescentes de 10 a 17 anos, uma faixa etária geralmente ignorada nas diretrizes por não ser considerada de alto risco para doença cardiovascular. As calculadoras de risco cardiovascular convencionais nem sequer funcionam para essa faixa etária. Isso ignora o fato de que, nesse caso, somos nós que causamos níveis lipídicos elevados precocemente com nossos medicamentos, e a exposição cumulativa a esses níveis desencadeia uma aterogênese precoce que aumenta o risco cardiovascular a longo prazo dos nossos pacientes jovens.
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A diretriz no contexto da prática psiquiátrica atual
Quanto ao meu segundo objetivo, começo reconhecendo que espera-se que o psiquiatra moderno preste atenção à saúde física de seus pacientes, no espírito do mens sana in corpore sano, uma mente saudável e um corpo saudável. Muitas organizações profissionais são explícitas quanto a essa expectativa.
A American Psychiatric Association, por exemplo, tem um posicionamento oficial que afirma claramente que os psiquiatras não são apenas profissionais de saúde mental, mas que, devido à sua formação, também são atores-chave quando se trata de manter nossos pacientes fisicamente saudáveis, particularmente aqueles com transtornos psiquiátricos graves, como os transtornos psicóticos. Creio que a maioria de nós concorda que o monitoramento metabólico relacionado aos antipsicóticos é nossa responsabilidade, uma vez que prescrevemos antipsicóticos que aumentam o peso e os fatores de risco para doença cardiovascular, o que é um dos fatores associados ao aumento da mortalidade em nossos pacientes em comparação aos seus pares sem doença psiquiátrica.
Poucos de nós prescrevem terapia hipolipemiante
Agora, parece haver, por parte dos responsáveis pela diretriz, uma suposição de que psiquiatras ou outros prescritores em saúde mental estariam mais bem equipados e dispostos a assumir essa tarefa de prescrever estatinas a pacientes em uso de antipsicóticos. Permitam-me discordar um pouco aqui.
No meu programa, o Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program, implementamos um monitoramento em conformidade com as diretrizes, o que consideramos nossa responsabilidade. Eu e muitos dos meus colegas chegamos a prescrever metformina para atenuar o ganho de peso induzido por antipsicóticos e reduzir o risco cardiometabólico em pacientes em uso de antipsicóticos de alto risco, como olanzapina ou clozapina. Mas muito poucos de nós prescrevem medicamentos hipolipemiantes.
Talvez isso seja uma falha nossa — e também de vocês — e certamente não quero generalizar a partir do nosso contexto muito particular, em um hospital universitário urbano na costa leste dos Estados Unidos. Só quero trazer essa questão à tona porque ela evidencia vários desafios que, pelo menos para mim, se colocam no caminho, mas que vocês também podem enfrentar.
Você se sente confortável para manejar dislipidemias além de simplesmente prescrever uma estatina? Manejar dislipidemias me parece um pouco fora da minha área de atuação, mesmo que prescrever atorvastatina não me deixasse particularmente nervoso. Mas pode-se argumentar que uma abordagem mais abrangente deveria ser adotada, e isso provavelmente excede minhas capacidades e meu tempo disponível — e talvez também os seus.
Mesmo que você se sentisse confortável para manejar dislipidemias, qual seria então o papel da atenção primária? Quem é responsável pela prevenção médica primária ou secundária? Uma preocupação que tenho é a diluição da responsabilidade, na qual até mesmo os pacientes podem ficar confusos quanto a quem é responsável por qual medicamento.
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A defesa institucional pode ser a alavanca mais eficaz
Por fim, a principal preocupação que tenho é a seguinte. Qualquer tarefa que você assuma tem um custo de oportunidade, e pode-se argumentar que deveríamos de fato concentrar nossos esforços, por exemplo, na cessação do tabagismo.
Agora, quero deixar claro que não estou dizendo para nunca prescrever atorvastatina. Apenas recomendo cautela antes de começar a prescrever sem considerar o quadro geral — observando o sistema de tratamento no qual você atua e como ele apoiaria sua prescrição.
Em alguns países, como o meu, as considerações médico-legais tornam-se mais relevantes quando você se afasta do escopo habitual de prática. Isso também pode incluir o uso de estatinas em crianças que não têm hipercolesterolemia familiar, ou seja, um certo grau de prescrição off-label.
Em vez de eu mesmo prescrever, talvez eu esteja em melhor posição para atuar como defensor da melhoria do cuidado médico de pacientes com transtorno mental grave que recebem antipsicóticos. A dislipidemia relacionada a antipsicóticos pode ser justamente a próxima fronteira que aguarda minha liderança e iniciativa para garantir que os pacientes recebam atenção primária que inclua o alcance das metas lipídicas.
Conclusão: um chamado à ação
Aqui está minha conclusão de hoje. A dislipidemia induzida por antipsicóticos viveu um pouco à sombra de preocupações metabólicas mais proeminentes, como o pré-diabetes e o diabetes, mas merece ser abordada com mais força dada sua associação com a doença cardiovascular. Isso é particularmente verdadeiro em crianças e adolescentes, que muitos podem não considerar de alto risco para níveis lipídicos elevados e que escapam das calculadoras de risco cardiovascular convencionais.
Agora temos a primeira diretriz de prática clínica para apoiar clínicos de Psiquiatria e Clínica Geral que desejam iniciar o tratamento de primeira linha para a dislipidemia relacionada a antipsicóticos, incluindo pacientes mais jovens. A diretriz é, em princípio, bastante direta, mas quem, no seu contexto, vai implementá-la dependerá do seu sistema de saúde, dos seus recursos e, de forma importante, de como as tarefas são compartilhadas.
Nesse sentido, vejo essa diretriz mais como um chamado à ação para melhorar o cuidado médico das pessoas com transtorno mental grave de modo amplo, exemplificado aqui pela prescrição de estatinas para níveis elevados de colesterol. Isso exigirá sua liderança e uma abordagem sistêmica — não simplesmente que você comece a prescrever atorvastatina, a menos, é claro, que isso faça sentido para você com base na sua formação e no seu contexto e circunstâncias específicos de tratamento.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia
Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al
Background
People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.
Study Design
Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.
Study Results
Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.
Conclusions
This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.
Referência
Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).
