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Risco de recaída após a suspensão de antipsicóticos na gravidez
Ao discutir a medicação com uma paciente grávida ou que está contemplando engravidar, uma conversa sobre risco versus risco é um componente essencial da consulta. Essa discussão pondera os riscos da exposição fetal a um medicamento contra os riscos à saúde mental materna caso o medicamento seja suspenso ou nunca iniciado.
No entanto, surpreendentemente pouco foi publicado caracterizando o risco de recorrência de transtornos psicóticos e bipolares após a suspensão de antipsicóticos na gravidez. Então, como devemos oferecer orientação significativa? Um estudo de coorte recente, publicado no JAMA Network Open, analisou décadas de dados de registros nacionais de nascimentos da Dinamarca e da Suécia para trazer novos insights — e, finalmente, alguns números concretos — para essa conversa clínica.
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Coorte de registros dinamarqueses e suecos
Os autores deste estudo se propuseram a avaliar os riscos da suspensão de antipsicóticos usando dados de milhares de mulheres na Dinamarca e na Suécia diagnosticadas com transtorno bipolar ou um transtorno psicótico primário.
As mulheres haviam suspendido o tratamento antipsicótico antes da concepção ou durante a gravidez, e foram pareadas em número igual a um grupo controle de mulheres que continuaram o antipsicótico. Para cada grupo, o desfecho avaliado foi recaída psiquiátrica grave, definida como tratamento em regime de internação para um transtorno psiquiátrico durante a gravidez e até três meses após o parto.
Mais de 80% suspenderam o antipsicótico
O primeiro achado importante foi que as taxas de suspensão de antipsicóticos foram extremamente altas: mais de 80% da coorte. Isso se confirmou em ambos os países e tanto para transtornos psicóticos primários quanto para transtorno bipolar. De fato, a suspensão foi tão prevalente que afetou o poder estatístico do estudo e a capacidade dos autores de realizar algumas das análises pretendidas.
Fica claro, portanto, que as preocupações com a exposição fetal historicamente prevaleceram nessas conversas de risco versus risco. As taxas de continuação foram notavelmente mais altas em mulheres que deram à luz entre 2016 e 2022. Isso faz sentido, pois, até então, muito mais evidências tranquilizadoras haviam sido publicadas indicando que a exposição a antipsicóticos in utero não deveria aumentar o risco de malformações congênitas.
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A suspensão elevou o risco de recaída na psicose
A principal conclusão da análise foi que, para mulheres com transtornos psicóticos primários, a suspensão de antipsicóticos durante a gravidez foi associada a um aumento de 60% no risco de recaída psiquiátrica grave durante a gravidez ou nos primeiros três meses após o parto. A suspensão de antipsicóticos antes da concepção foi associada a um aumento de 24% no risco de recaída psiquiátrica grave.
Para mulheres com transtorno bipolar, a suspensão não foi associada a mudanças no risco de recaída, seja antes da concepção ou durante a gravidez. No entanto, o poder estatístico foi limitado pelo tamanho reduzido da amostra.
Oriente precocemente e explore as motivações
Então, o que devemos fazer com essa informação, e como ela deve mudar a forma como orientamos as pacientes? Veja como eu pensaria sobre esses achados na prática.
Primeiramente, é importante lembrar que metade de todas as gestações não são planejadas. A alta taxa de suspensão observada no estudo destaca a importância do momento da orientação. No início do tratamento, devemos perguntar às pacientes o que elas gostariam de fazer caso engravidassem, a fim de evitar a autossuspensão abrupta mais adiante.
Mas a grande maioria das mulheres no estudo suspendeu o tratamento mesmo antes da concepção. Antipsicóticos e hiperprolactinemia podem dificultar a concepção, de modo que é possível que esse fenômeno se deva, em parte, a preocupações com a fertilidade, e não a preocupações com teratogenicidade. Vale prestar atenção a isso, pois compreender as motivações da paciente para a suspensão é essencial para abordar suas preocupações e desenvolver um plano de tratamento relevante.
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Cenários clínicos
Vamos agora percorrer alguns cenários clínicos diferentes com base nos dados deste estudo. Quais pacientes grávidas com transtornos psicóticos ou bipolares devem ser aconselhadas a continuar os antipsicóticos durante toda a gravidez? E quais poderiam razoavelmente tentar a suspensão antes da concepção?
Paciente grávida com transtorno psicótico
Para a paciente que já está grávida, considero que o estudo apresenta um argumento forte contra a suspensão de antipsicóticos durante a gravidez em mulheres com transtornos psicóticos primários. Embora o estudo tenha conseguido avaliar apenas o aumento das internações hospitalares quando o medicamento é suspenso, podemos razoavelmente supor que a taxa de descompensações de saúde mental menos graves provavelmente também aumenta. Essas recorrências podem ser altamente incapacitantes e angustiantes, mesmo que nunca atinjam os critérios para internação psiquiátrica.
Outro ponto importante é que, além de a suspensão durante a gravidez estar associada a um risco maior de recaída grave, a exposição fetal já ocorreu. Assim, suspender o antipsicótico durante a gravidez confere um risco muito claro à saúde mental materna com um benefício fetal muito menos claro.
Também procuro ajudar as mulheres a entender o que os dados realmente mostram sobre os riscos da exposição fetal, para que possam tomar uma decisão mais informada sobre seu regime de tratamento. Destaco que:
- Os antipsicóticos de segunda geração não demonstraram de forma consistente um risco aumentado de malformações congênitas, embora alguns agentes tenham sido associados a um risco aumentado de diabetes gestacional
- Todos os antipsicóticos estão associados a um risco aumentado de movimentos musculares involuntários anormais no recém-nascido após o parto, que, quando ocorrem, costumam ser autolimitados
A paciente e eu também refletimos juntos sobre suas experiências passadas de estar bastante doente. Comparamos os riscos potenciais da exposição à medicação com os riscos potenciais ao feto decorrentes dos tipos de comportamento que ela historicamente apresentou quando sintomática.
Paciente pré-concepção com transtorno psicótico
Se uma mulher com transtorno psicótico primário está em fase pré-concepção, eu a orientaria de que seu risco de recaída grave ainda está aumentado, e que o estudo não pode ser interpretado como significando que aquelas sem recaída grave estavam bem e em seu estado basal. Se sua principal motivação para a suspensão for melhorar a fertilidade, converso com ela sobre reiniciar a medicação após a concepção.
Paciente determinada a suspender
Para qualquer paciente que, ao final, esteja firmemente decidida a suspender o antipsicótico durante toda a gravidez, eu recomendaria um monitoramento muito próximo. Também obteria uma autorização para divulgação de informações, de modo a poder me comunicar com pessoas próximas a ela caso a psicose reapareça e comprometa o insight.
Uma recomendação é perguntar às pacientes, quando estão bem, quais costumam ser seus sintomas iniciais de apresentação durante uma recorrência. Então, ao me articular com o restante da equipe de cuidado, como o obstetra, destaco esses sintomas como perguntas-chave a serem feitas em cada ponto de contato.
Também discutiria com a paciente, com antecedência, qual seria seu limiar para reiniciar a medicação caso o humor começasse a mudar. E avaliaria sua abertura para a eletroconvulsoterapia (ECT) como opção de tratamento não farmacológico durante a gravidez. Se ela ainda estiver bem no momento do parto, discutiríamos reiniciar a medicação no pós-parto.
Paciente com transtorno bipolar
Onde os dados são um pouco mais nebulosos é no transtorno bipolar. Estudos anteriores demonstraram um risco claramente elevado de descompensação da saúde mental materna quando o lítio era suspenso devido à gravidez. Em contraste, este estudo não encontrou evidências comparavelmente convincentes de que a suspensão de um antipsicótico estivesse associada a recaída grave.
No entanto, eu não me apressaria em suspender o antipsicótico da paciente nem o consideraria ineficaz, por dois motivos:
- A maioria das mulheres com transtorno bipolar que suspenderam antipsicóticos estava em uso de outro estabilizador do humor, como lítio ou lamotrigina. Assim, os achados não refletem necessariamente o risco de suspender a monoterapia com antipsicótico.
- A maioria das recorrências de transtorno bipolar na gravidez são episódios depressivos, que têm menor probabilidade de resultar em internação hospitalar. Este estudo em particular não conseguiu captar todos os desfechos clínicos relevantes que gostaríamos de conhecer, os quais podem conferir alta morbidade e desfechos maternos e neonatais mais negativos.
Dito isso, minha conclusão seria a seguinte: se sua paciente está na fase pré-concepção, eutímica e em uso de um estabilizador do humor como lamotrigina ou lítio além do antipsicótico, este estudo oferece respaldo para que possa ser razoável tentar suspender o antipsicótico antes da concepção, a fim de minimizar a polifarmácia.
Decisões individualizadas, mais dados são necessários
Concluo dizendo que, no fim das contas, essas conversas sempre serão individualizadas de acordo com as necessidades, prioridades e histórico clínico de cada paciente. É muito positivo ver mais dados sendo publicados que possam ajudar as pacientes a tomar decisões informadas sobre o manejo de sua saúde mental. Esperamos ver mais estudos no futuro que tragam clareza adicional sobre as considerações clínicas para o uso de antipsicóticos durante a gravidez.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Referência
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
