Slides e transcrição
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Seção 8: Abordando a Hiperprolactinemia e os Efeitos Colaterais Sexuais do Uso de Antipsicóticos.
Referências:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
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Os níveis elevados de prolactina são resultado do bloqueio da dopamina na via tuberoinfundibular. Quando estudei medicina, existia o chamado fator inibidor da prolactina ou PIF, que descrevia a inibição tônica da liberação de prolactina. Descobriu-se que esse fator é a dopamina. Portanto, a dopamina é o PIF e, como resultado, se bloqueamos a dopamina, removemos esse fator inibidor e a prolactina aumenta.
Referências:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
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Existem problemas específicos de gênero que podemos observar. As mulheres geralmente apresentam elevações mais altas de prolactina em resposta ao bloqueio da dopamina. Os efeitos colaterais nas mulheres incluem amenorreia secundária, infertilidade, ginecomastia, galactorreia e perda da libido. Os efeitos colaterais nos homens são perda da libido e disfunção erétil, além de ginecomastia e galactorreia.
Referências:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- De Hert, M., Detraux, J., & Peuskens, J. (2014). Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels and sexual dysfunctions: A critical literature review. Expert Opinion on Drug Safety, 13(5), 605–624. https://doi.org/10.1517/14740338.2014.906579
- Montejo, A. L., Montejo, L., & Baldwin, D. S. (2018). The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World Psychiatry, 17(1), 3-11. https://doi.org/10.1002/wps.20509
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Os efeitos a longo prazo dos níveis aumentados de prolactina são principalmente devido ao hipogonadismo secundário que pode ocorrer, o que pode levar à osteoporose e aumentar o risco de fraturas nos pacientes. Existe possivelmente um risco aumentado de câncer de mama, embora isso não tenha sido comprovado, e há uma sugestão de que o risco de câncer endometrial pode não estar aumentado, mas similarmente, acredito que o veredicto ainda não está definido. Portanto, pode haver alguns riscos de câncer a longo prazo relacionados ao hipogonadismo.
Referências:
- Bolton, J. M., Morin, S. N., Majumdar, S. R., Sareen, J., Lix, L. M., Johansson, H., Odén, A., McCloskey, E. V., Kanis, J. A., & Leslie, W. D. (2017). Association of Mental Disorders and Related Medication Use With Risk for Major Osteoporotic Fractures. JAMA Psychiatry, 74(6), 641-648. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0449
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Como abordar os níveis elevados de prolactina? Acredito que é um exemplo onde a tomada de decisão compartilhada é realmente crucial, porque algumas pessoas podem estar bem e não ter problemas em viver com níveis elevados de prolactina, enquanto outras podem estar bastante preocupadas com possíveis riscos a longo prazo. Geralmente verifico a prolactina no início do tratamento e depois em algum momento posterior, apenas para ver se está elevada ou não. Então, é necessário decidir com o paciente, caso esteja elevada, se deve encaminhá-lo à Endocrinologia ou realizar medições seriadas de prolactina para estabelecer que o nível não está aumentando, como seria visto em um prolactinoma, que é a principal preocupação.
Referências:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Acredito que se alguém tem um nível elevado de prolactina com uma dose típica de risperidona, eu estaria confortável em fazer medições seriadas de prolactina. Mas se o nível for bastante alto, provavelmente encaminharia para a Endocrinologia. Então, o que fazer? Pode-se manter o curso atual. Pode-se mudar para um antipsicótico que não afete a prolactina. Ou pode-se adicionar aripiprazol, que é uma estratégia muito eficaz e pode valer a pena para pessoas que estão em antipsicóticos injetáveis de ação prolongada que não se deseja alterar.
Referências:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Existem alguns antipsicóticos chamados ‘poupadores de prolactina’ e outros que tipicamente causam hiperprolactinemia. Paliperidona, o metabólito da risperidona, a própria risperidona e todos os antipsicóticos de primeira geração causam hiperprolactinemia de forma confiável. A paliperidona é provavelmente o pior infrator. Depois, temos no meio a olanzapina, lurasidona, asenapina e ziprasidona, que podem ou não causar alguma elevação, às vezes apenas transitoriamente. E então temos iloperidona, quetiapina, clozapina, aripiprazol e outros agonistas parciais que geralmente não causam hiperprolactinemia. O aripiprazol especificamente, se adicionado a um antipsicótico, na verdade reduzirá de forma confiável os níveis de prolactina.
Referências:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 394(10202), 939-951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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Os pontos-chave. Todos os antipsicóticos podem ter efeitos colaterais sexuais, o que é uma causa importante de descontinuação do medicamento em jovens. Isso se deve, em parte, à elevação da prolactina, que também pode causar galactorreia. O bloqueio da dopamina no sistema tuberoinfundibular pode causar elevação da prolactina. O grau de elevação da prolactina varia entre os antipsicóticos, sendo o bloqueio intenso da dopamina um fator relativamente previsível.
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O melhor manejo, se possível, é mudar para um antipsicótico poupador de prolactina, como os antipsicóticos de terceira geração. Se a mudança não for possível, adicionar aripiprazol reduzirá de forma confiável os níveis de prolactina.
