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Vamos falar sobre a Farmacoterapia de Primeira Linha para o TOC. Este é um tema muito importante, pois uma das causas de resistência ao tratamento que observo é o uso inadequado dos ISRS como agentes anti-obsessivos.
Referências:
- Robert Hudak, M.D.
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Os medicamentos de escolha para o TOC são os ISRS, que representam tanto a primeira quanto a segunda linha de tratamento. A clomipramina é considerada um medicamento de terceira linha. Outros ISRS podem ser utilizados em casos de intolerância, efeitos colaterais ou resistência ao tratamento. Por isso, é fundamental não sair da classe dos ISRS.
Referências:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Alguns medicamentos são apresentados ou comercializados como sendo um ISRS acrescido de outro mecanismo de ação. Gosto sempre de destacar que, se um medicamento é um ISRS mais alguma outra ação, ele deixa de ser um ISRS, pois deixa de ser seletivo. Portanto, devemos nos manter dentro da classe dos ISRS.
Referências:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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A lista de ISRS aprovados pela FDA para adultos nos Estados Unidos inclui fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e clomipramina, que é o ATC. Existem dois ISRS que não têm aprovação da FDA para adultos, mas que ainda assim são eficazes: o escitalopram e o citalopram. Vale ressaltar que não recomendo mais o uso do citalopram, devido a um alerta de caixa preta que limita a dose máxima permitida.
Referências:
- Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003
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De modo geral, todos os ISRS são considerados equivalentes entre si, independentemente de terem ou não aprovação da FDA. A clomipramina pode ser um pouco mais eficaz do que os ISRS, mas isso não está comprovado de forma definitiva.
Referências:
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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Um ponto fundamental sobre os ISRS é que um ensaio terapêutico adequado deve ser realizado antes de se considerar o paciente resistente ao tratamento. A definição de ensaio terapêutico é bastante específica: o ISRS deve ser utilizado na dose máxima, essa dose máxima deve ser mantida por no mínimo 12 a 16 semanas, e a potencialização geralmente não é recomendada durante esse período.
Referências:
- Bloch, M. H., McGuire, J., Landeros-Weisenberger, A., Leckman, J. F., & Pittenger, C. (2010). Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 15(8), 850–855. https://doi.org/10.1038/mp.2009.50
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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As doses recomendadas podem ultrapassar os limites máximos estabelecidos pela FDA. No entanto, é importante destacar que, mesmo quando o ISRS é utilizado em doses acima das diretrizes da FDA, essas doses são baseadas em evidências e estão em conformidade com diversas diretrizes profissionais publicadas por várias organizações que recomendam o uso dessas doses. E, francamente, essas doses são completamente seguras.
Referências:
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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Por exemplo, com a fluoxetina, habitualmente aumentamos a dose até 80 mg, chegando ocasionalmente a 120 mg. Com a sertralina, chego a 400 mg, e com a paroxetina, a 80 mg. Novamente, o paciente precisa permanecer nessa dose máxima por no mínimo 12 a 16 semanas antes de avaliarmos a melhora. Os pacientes frequentemente começam a apresentar alguma resposta entre 3 e 5 semanas, mas mesmo que isso não ocorra, é necessário aguardar as 12 a 16 semanas completas para determinar se o medicamento realmente será eficaz.
Referências:
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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Na escolha dos ISRS, todos são considerados igualmente eficazes. A seleção baseia-se na preferência do paciente, na preferência do médico, no perfil de efeitos colaterais, no histórico do paciente e, quando aplicável, na resposta de algum familiar a determinado ISRS, além dos critérios habituais. A clomipramina é reservada como terceira linha devido aos seus efeitos colaterais típicos dos tricíclicos.
Referências:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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Os pontos principais são: os ISRS e a clomipramina são os medicamentos de primeira linha para o TOC. Outras classes de antidepressivos e outros medicamentos são menos eficazes ou ineficazes. Portanto, mantemos os ISRS mesmo nos casos de resistência ao tratamento, alternando para um terceiro, quarto ou quinto ISRS. Todos os ISRS têm eficácia equivalente. A clomipramina pode ser superior, mas seus efeitos colaterais a limitam à terceira linha.
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O uso dos ISRS no TOC é muito diferente do seu uso na depressão maior. Utilizar um ISRS como agente anti-obsessivo é bastante diferente de utilizá-lo como antidepressivo. As doses podem ultrapassar as diretrizes de prescrição da FDA, mas são eficazes, seguras e oficialmente recomendadas por diversas organizações profissionais. A resposta terapêutica pode levar até dois a quatro meses em alguns pacientes.
