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07. Antipsicóticos de segunda geração para potenciação no TOC: agentes de terceira linha

Publicado em 1 de fevereiro de 2026 Data de validade da certificação: 1 de fevereiro de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL10107

Robert Hudak, M.D.

Professor of Psychiatry - University of Pittsburgh

Pontos-chave

Considerar os antipsicóticos de segunda geração como opção de potenciação de terceira linha no tratamento do TOC. Dentre estes, apenas aripiprazol, risperidona, olanzapina e quetiapina apresentam evidências suficientes.
Na utilização de ASGs no TOC, o aripiprazol é recomendado por apresentar taxas de resposta semelhantes às da risperidona com menor perfil de efeitos adversos. Além disso, não demonstrou agravar os sintomas do TOC.
Utilizar doses de ASG inferiores às empregadas no transtorno bipolar ou na psicose para a potenciação no TOC. A resposta habitualmente se manifesta entre 4 e 6 semanas; considerar a descontinuação na ausência de melhora significativa após dois meses de tratamento.

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Slides e transcrição

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O Papel dos Antipsicóticos de Segunda Geração no Tratamento do TOC.

Referências:

Robert Hudak, M.D.

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É importante destacar que os antipsicóticos de segunda geração são considerados apenas uma estratégia de terceira linha para potencialização do tratamento. Com frequência, vejo pacientes que iniciam antipsicóticos de segunda geração ao mesmo tempo que os ISRS. Os clínicos prescritores apresentam diversas justificativas para isso, mas não há evidências de que os antipsicóticos de segunda geração tragam qualquer benefício nas fases iniciais do tratamento do TOC. Portanto, essa prática não é recomendada.

Referências:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5

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A resposta aos antipsicóticos de segunda geração como potencializadores no TOC costuma ser observada entre quatro e seis semanas. Costumo oferecer aos meus pacientes um período de dois meses de tratamento e, caso não haja melhora significativa, retiro o antipsicótico de segunda geração. Vale ressaltar que, em pacientes com sintomas do tipo esquizotípico — como crenças incomuns associadas ao TOC — ou com nível delirante de insight, os antipsicóticos não são recomendados.

Referências:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003

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Com os antipsicóticos de segunda geração, pacientes com tiques podem apresentar uma resposta melhor em comparação a outros pacientes com TOC. No entanto, não foram identificadas características específicas do TOC que se relacionem com a resposta a esses medicamentos. Portanto, após o diagnóstico de TOC, o tipo de sintomas apresentado pelo paciente não influencia a escolha do tratamento, pois não conhecemos nenhuma abordagem farmacológica direcionada a subtipos ou sintomas específicos do TOC.

Referências:

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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É fundamental ter em mente que os antipsicóticos de segunda geração não formam um grupo homogêneo de medicamentos. Não se deve prescrever qualquer antipsicótico de segunda geração para o TOC de forma indiscriminada, pois são grupos de medicamentos bastante distintos entre si. Além disso, as doses utilizadas para os antipsicóticos de segunda geração no TOC são muito menores do que as empregadas no transtorno bipolar ou na psicose.

Referências:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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É importante estar ciente de que os antipsicóticos de segunda geração podem tanto potencializar quanto piorar o TOC. Há numerosos relatos de casos documentando a piora do TOC com esses medicamentos, o que exige cautela. A clozapina, em particular, frequentemente piora de forma significativa os sintomas do TOC. A olanzapina, a risperidona e a quetiapina também foram associadas tanto à piora quanto à potencialização dos sintomas do TOC. Esses medicamentos são menos estudados em crianças.

Referências:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bleakley, S., Brown, D., & Taylor, D. (2011). Does clozapine cause or worsen obsessive compulsive symptoms? An analysis and literature review. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1(6), 181-188. https://doi.org/10.1177/2045125311425971

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Para pacientes em uso de antipsicóticos de segunda geração, é necessário realizar monitoramento semestral ou anual da glicemia, do perfil lipídico e do teste AIMS. Portanto, é fundamental realizar o acompanhamento adequado de todos os pacientes em uso desses medicamentos.

Referências:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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Em termos de ordem de recomendação, o aripiprazol é minha primeira escolha entre os antipsicóticos de segunda geração. Sua eficácia foi demonstrada em ensaio clínico randomizado duplo-cego, com taxas de resposta semelhantes às da risperidona. Embora apresente um nível de evidência ligeiramente inferior ao da risperidona, o aripiprazol tem um perfil de efeitos adversos mais favorável. A dose habitual é de 2 a 15 mg, e vale destacar que é o único antipsicótico recomendado que não demonstrou piorar os sintomas do TOC.

Referências:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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A risperidona é o antipsicótico de segunda geração com maior evidência como potencializador no TOC, contando com ensaio clínico randomizado duplo-cego. A dose habitual é de 0,5 a 2 mg por dia.

Referências:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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A olanzapina conta com alguns ensaios clínicos randomizados duplo-cegos, porém com evidências consideravelmente menores em comparação aos demais. Além disso, pode piorar os sintomas do TOC, o que exige bastante cautela em sua utilização. A dose habitual é de 2,5 a 15 mg por dia.

Referências:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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A quetiapina parece ter menos dados do que os demais antipsicóticos, e os resultados disponíveis são tanto positivos quanto negativos. Geralmente é utilizada em doses baixas, entre 50 e 200 mg por dia. Os demais antipsicóticos de segunda geração dispõem de dados muito escassos e, por isso, não os recomendo para o tratamento do TOC.

Referências:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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Observem este gráfico. Neste estudo, dois grupos de pacientes com TOC resistente ao tratamento foram avaliados: um recebeu EPR e o outro recebeu risperidona. Os resultados mostraram que a resposta à risperidona foi mínima, enquanto a resposta à EPR foi bastante expressiva. A principal conclusão deste estudo é que a EPR realizada de forma adequada e especializada é mais eficaz do que a potencialização com risperidona. Portanto, é fundamental garantir que os pacientes estejam em tratamento adequado com EPR, pois essa abordagem será muito mais eficaz do que qualquer potencialização farmacológica disponível.

Referências:

Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D., Bender, J., Jr, McLean, C. P., Maher, M. J., Campeas, R., Hahn, C. G., Imms, P., Pinto, A., Powers, M. B., Rodriguez, C. I., Van Meter, P. E., Vermes, D., & Williams, M. T. (2015). Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and response prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), 440–446. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09044

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Os pontos principais desta seção são: os antipsicóticos de segunda geração são geralmente considerados uma estratégia de potencialização de terceira ou quarta linha, levando-se em conta a relação risco-benefício. Apenas quatro antipsicóticos de segunda geração foram suficientemente estudados para serem recomendados: risperidona, aripiprazol, olanzapina e quetiapina.

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Todos esses medicamentos também foram associados à piora do TOC — a clozapina, em particular, pode agravar significativamente os sintomas — com exceção do aripiprazol. Os antipsicóticos de segunda geração requerem monitoramento rigoroso e, apesar de sua eficácia como potencializadores, podem ser até menos eficazes do que a terapia comportamental isolada.

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Próxima seção

08. Outros potenciadores no TOC: buspirona, ondansetrona e opções emergentes

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Aplicar os critérios diagnósticos do DSM-5 para identificar com precisão o TOC e distinguir obsessões de sintomas psicóticos, evitando diagnósticos equivocados frequentes que contribuem para a resistência ao tratamento.
Implementar farmacoterapia baseada em evidências para o TOC, incluindo a dosagem adequada de SSRIs (igual ou superior às doses máximas recomendadas pela FDA), definindo ensaios terapêuticos adequados.
Avaliar casos de TOC resistente ao tratamento para distinguir tratamento inadequado de verdadeira resistência terapêutica e determinar o momento apropriado para intervenções avançadas.

Data de publicação original: 1 de fevereiro de 2026
Data de expiração: 1 de fevereiro de 2029

Docente: Robert Hudak, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.