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Antipsicóticos para agitação na demência
Há alguns meses, discutimos o cenário limitado para o manejo da agitação na doença de Alzheimer e em outras formas de demência. Os antipsicóticos continuam sendo amplamente utilizados, apesar de carregarem alertas do FDA sobre o risco de morte súbita em pacientes com demência e de as diretrizes recomendarem seu uso apenas para casos de agitação grave que coloquem o paciente ou o cuidador em risco.
Apenas o brexpiprazol possui indicação oficial nos EUA, com utilização limitada por diversos fatores. Na Europa, a risperidona tem indicação para uso a curto prazo em perturbações comportamentais na doença de Alzheimer. Muitos outros medicamentos são utilizados off-label, com evidências e perfis de efeitos adversos variados.
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Meta-análise: olanzapina vs. risperidona
Uma nova revisão sistemática e meta-análise compara olanzapina e risperidona quanto à segurança e eficácia nas perturbações comportamentais relacionadas à demência, com o objetivo de fornecer evidências adicionais que auxiliem os clínicos na escolha entre opções terapêuticas limitadas. O estudo, publicado na revista Medicine Open, analisou 23 ensaios clínicos controlados prospectivos com 2.427 participantes. Trata-se de um n relativamente pequeno para uma meta-análise, o que limita as conclusões passíveis de serem extraídas. A maioria dos estudos não foi cegada e apresentou potencial de viés, resultando em classificações de qualidade metodológica mais baixas. Os estudos avaliaram, em geral, o uso de medicamentos a curto prazo, com duração igual ou inferior a oito semanas.
SCPD: um termo abrangente
Os autores utilizam o termo SCPD (sintomas comportamentais e psicológicos da demência) ao longo do artigo. Esta ampla categoria inclui cinco subcategorias distintas:
- Perturbações cognitivo-perceptivas (alucinações, delírios)
- Sintomas motores (deambulação errante, vagância)
- Sintomas verbais (gritos, agressão verbal)
- Sintomas emocionais (labilidade do humor)
- Sintomas vegetativos (insônia, diminuição do apetite)
Essa heterogeneidade dos sintomas-alvo entre os estudos torna a comparação desafiadora em uma meta-análise e limita ainda mais as conclusões.
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Principais achados: potenciais vantagens da olanzapina
O estudo sugere que a olanzapina pode ser mais eficaz do que a risperidona na redução dos SCPD, particularmente para delírios e perturbações comportamentais noturnas. A olanzapina também apresentou perfil de efeitos adversos ligeiramente mais favorável em relação a SEP, agitação e distúrbios do sono, embora tenha causado maior ganho de peso.
Alguns achados estão alinhados com o esperado: • Maior risco de SEP com a risperidona (agente de alta potência) • Maior potencial de ganho de peso com a olanzapina • Efeitos sedativos da olanzapina com melhora das perturbações do sono
Delírios na demência: um fenômeno peculiar?
O achado de que a olanzapina supera a risperidona no tratamento de delírios é menos intuitivo. Uma teoria emergente sugere que os delírios na demência diferem daqueles presentes em transtornos psiquiátricos primários, como a esquizofrenia.
Enquanto os delírios na esquizofrenia são considerados de natureza dopaminérgica, os delírios na demência podem representar disfunções na rede de modo padrão e no sistema colinérgico. Eles seriam mais semelhantes a confabulações — preenchendo lacunas cognitivas — do que a delírios verdadeiros. Por exemplo, os delírios de roubo (os mais comuns e precoces na doença de Alzheimer) podem surgir porque os pacientes esquecem onde colocaram objetos, e o cérebro preenche essas lacunas construindo uma narrativa de furto. Teorias semelhantes existem para outros delírios frequentes na demência (p. ex., delírios de infidelidade, delírios de intrusos movendo móveis ou objetos).
Se esses não são delírios clássicos mediados pela dopamina, a vantagem da olanzapina pode derivar de seu perfil farmacológico “sujo”, com múltiplos mecanismos de ação.
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Limitações do estudo
O tamanho amostral reduzido e a heterogeneidade dos desfechos limitam as conclusões do estudo. Os resultados contradizem pelo menos três revisões sistemáticas anteriores que não encontraram diferença de eficácia entre risperidona e olanzapina.
Os autores atribuem essa discrepância às medidas de desfecho: este estudo comparou taxas de resposta objetivas (desfechos dicotômicos de melhora/piora), enquanto as revisões anteriores compararam escores individuais (desfechos contínuos em escala). Embora os autores argumentem que seu método apresenta vantagens, a comparação por escores contínuos é geralmente considerada cientificamente superior.
Implicações clínicas e perspectivas futuras
Diante das limitações do estudo, hesito em priorizar a olanzapina em relação à risperidona com base apenas nesses achados. Em vez disso, continuarei a individualizar a escolha do antipsicótico de acordo com as necessidades específicas de cada paciente, os sintomas-alvo e o perfil de efeitos adversos.
A potencial diferença na fisiopatologia entre as perturbações perceptivas na demência e em outras condições merece atenção. Pesquisas futuras poderiam explorar agentes que atuem sobre os sistemas glutamatérgico, colinérgico e serotoninérgico para o manejo desses sintomas em pacientes com demência.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease Systematic review and meta-analysis
Zhang, Zhihua MDa; Zhang, Xijuana; Xu, Lingyana
Objectives
Olanzapine and risperidone have emerged as the most widely used drugs as short-term prescription in the treatment of behavioral disturbances in dementia. The present systematic review and meta-analysis was hence performed to investigate the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), aiming to provide updated suggestion for clinical physicians and caregivers.
Design
Prospective controlled clinical studies were included, of which available data was extracted. Outcomes of BEHAVE-AD scores with the variation of grades, specific behaviors variables, as well as safety signals were pooled for the analysis by odds rates and weighted mean differences, respectively.
Data Sources
Medline, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and WanFang.
Eligibility Criteria
Prospective, controlled clinical studies, conducted to compare the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of BPSD.
Data Extraction and Synthesis
Interested data including baseline characteristics and necessary outcomes from the included studies were extracted independently by 2 investigators. BEHAVE-AD scale was adopted to assess the efficacy in the present study. All behaviors were evaluated at the time of the initiation of the treatment, as well as the completion of drugs courses. Adverse events were assessed with the criteria of Treatment Emergent Symptom Scale, or Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms dictionary. Weighted mean difference was used for the pooled analysis.
Results
A total of 2427 participants were included in the present meta-analysis. Comparative OR on response rate, and remarkable response rate between olanzapine and risperidone was 0.65 (95% CI: 0.51-0.84; P = .0008), and 0.62 (95% CI: 0.50-0.78; P < .0001), respectively. There were statistical differences observed by olanzapine on the improvement of variables including delusions (WMD, -1.83, 95% CI, -3.20, -0.47), and nighttime behavior disturbances (WMD, -1.99, 95% CI, -3.60, -0.38) when compared to risperidone.
Conclusion
Our results suggested that olanzapine might be statistically superior to risperidone on the reduction of BPSD of Alzheimer’s disease, especially in the relief of delusions and nighttime behavior disturbances. In addition, olanzapine was shown statistically lower risks of agitation, sleep disturbance, and extrapyramidal signs.
Referência
Zhang, Z.; Zhang, X. & Xu, L. (2024). Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis. Medicine; 103(27):e35663.
