01. Antipsicóticos de ação prolongada: superiores na redução da mortalidade na esquizofrenia?

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Redução da mortalidade na esquizofrenia: LAIs vs. antipsicóticos orais

Neste Quick Take, examinaremos um aspecto fundamental do cuidado de pessoas com esquizofrenia: a redução da mortalidade prematura. Especificamente, analisaremos se os antipsicóticos de ação prolongada injetáveis (LAIs) apresentam vantagem em relação aos antipsicóticos orais.

Antipsicóticos: eficazes, mas com desafios de adesão

Os antipsicóticos são altamente eficazes na prevenção de recaídas psicóticas em pacientes com esquizofrenia. O número necessário para tratar (NNT) é de 3 para prevenção de recaída, valor comparável ao de muitas intervenções médicas de rotina. No entanto, a não adesão aos antipsicóticos orais representa um problema clínico significativo.

A não adesão pode levar a: • Curso instável da doença • Múltiplas recaídas • Recuperação parcial • Toxicidade psicossocial

Toxicidade psicossocial

A toxicidade psicossocial pode se manifestar como: • Tempo em unidades de internação em detrimento da escola • Perda de emprego • Danos à reputação • Problemas legais • Morte decorrente de doença instável (i.e., suicídio, acidentes, doenças clínicas inadequadamente tratadas)

Redução da expectativa de vida na esquizofrenia

Pacientes com esquizofrenia apresentam redução média de 15 a 20 anos na expectativa de vida. É importante destacar que pacientes psiquiátricos não tratados apresentam os piores desfechos, apesar de alguma morbidade e mortalidade associadas a tratamentos psiquiátricos como os antipsicóticos. O tratamento psiquiátrico efetivamente previne mortes.

Fundamentação para LAIs vs. antipsicóticos orais

Diversos estudos demonstraram que os LAIs reduzem as recaídas em comparação aos antipsicóticos orais. A lógica que fundamenta as questões de pesquisa deste artigo é:

1. Os antipsicóticos, quando tomados de forma consistente, previnem recaídas
2. A prevenção de recaídas reduz a mortalidade
3. Os LAIs são utilizados de forma mais consistente do que os antipsicóticos orais

Meta-análise: LAIs e mortalidade

Uma meta-análise recente publicada no Molecular Psychiatry por Claudia Aymerich focou no desfecho clínico relevante da mortalidade. O estudo incluiu ensaios clínicos de diversas regiões do mundo, garantindo ampla aplicabilidade.

Principais achados: Em comparação aos antipsicóticos orais:

1. Os LAIs reduziram a mortalidade por todas as causas (odds ratio 0,79)
2. Os LAIs reduziram a mortalidade não suicida (odds ratio 0,77)
3. Os LAIs não foram estatisticamente superiores na prevenção de mortes por suicídio
4. Pacientes no primeiro episódio se beneficiaram mais do que pacientes crônicos na redução da mortalidade

Limitações do estudo

A análise apresentou algumas limitações: • Nem todos os antipsicóticos estão disponíveis na formulação injetável de ação prolongada • Não foi possível examinar diferenças entre antipsicóticos individuais • A maioria dos estudos utilizou antipsicóticos atípicos ou de segunda geração

Implementação dos LAIs na prática clínica

Apesar dos benefícios, propor LAIs aos pacientes pode ser desafiador. Duas estratégias podem contribuir para uma mudança cultural em relação à aceitabilidade dos LAIs:

1. Introduzir os LAIs precocemente: • Apresentá-los como uma excelente primeira escolha • Normalizar o uso dos LAIs desde o primeiro contato • Evitar a percepção de uso punitivo
2. Enfatizar os benefícios na mortalidade: • Destacar a melhora significativa na mortalidade • Aprender com a abordagem da oncologia: priorizar e enfatizar tratamentos com benefícios comprovados na mortalidade, não apenas no controle de sintomas.

LAIs em populações específicas de pacientes

Os LAIs podem ser particularmente benéficos para: • Pacientes no primeiro episódio (grupo de alto risco para recaída) • Pacientes com potencial para comportamento violento em caso de recaída • Pessoas em situação de vulnerabilidade social (e.g., em situação de rua)

Vantagens clínicas dos LAIs

O uso de LAIs oferece diversas vantagens: • Elimina a incerteza quanto à adesão ao tratamento • Libera o tempo das consultas para focar em metas de recuperação • Reduz o ônus familiar relacionado ao monitoramento da adesão • Impõe às equipes clínicas uma maior responsabilidade e continuidade do cuidado

Conclusão

Para qualquer pessoa com esquizofrenia que necessite de tratamento de manutenção para prevenção de recaída psicótica, os LAIs devem ser considerados uma opção de primeira linha, e não um tratamento de último recurso. Os LAIs podem estabilizar o curso da doença e prevenir mortes por todas as causas de forma mais eficaz do que os antipsicóticos orais, com benefício mais evidente nas mortes de causa não suicida.

Abstract

Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.

All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and metaanalysis

Claudia Aymerich, Gonzalo Salazar de Pablo, Malein Pacho, Violeta Pérez-Rodríguez, Amaia Bilbao, Lucía Andrés, Borja Pedruzo, Idoia Castillo-Sintes, Nerea Aranguren, Paolo Fusar-Poli, Iñaki Zorrilla, Ana González-Pinto, Miguel Ángel González-Torres & Ana Catalán

Patients with schizophrenia receiving antipsychotic treatment present lower mortality rates than those who do not. However, the non-adherence rate is high, which can be partially addressed using long-acting injectable (LAI) antipsychotics. The impact of LAI treatments on all-cause mortality compared to oral antipsychotics remains unclear. To fill that gap, a random effects meta-analysis was conducted to analyze the odds ratio (OR) of all-cause, suicidal, and non-suicidal mortality among patients taking LAI antipsychotics compared to oral antipsychotics (PROSPERO:CRD42023391352). Individual and pooled LAI antipsychotics were analyzed against pooled oral antipsychotics. Sensitivity analyses were performed for study design, setting, and industry sponsorship. Meta-regressions were conducted for gender, age, antipsychotic dose, and race. Seventeen articles, total sample 12,042 patients (N = 5795 oral, N = 6247 LAI) were included. Lower risk of all-cause mortality for patients receiving LAI antipsychotics vs receiving oral antipsychotics was found (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95). Statistical significance was maintained when only studies comparing the same LAI and oral antipsychotic were included (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95; p = <0.01), as well as for non-suicidal mortality (OR = 0.77: 95%CI = 0.63-0.94; p = 0.01), but not for suicidal mortality (OR = 0.86; 95%CI = 0.59-1.26; p = 0.44). Mortality reduction was more pronounced for LAI antipsychotics in first-episode psychosis (FEP) (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.96) compared to chronic psychosis. No individual LAI reported statistically significant differences against all pooled oral antipsychotics. LAI antipsychotics are associated with a lower risk of all-cause and non-suicidal mortality in individuals with schizophrenia

compared to oral antipsychotics. Better adherence to the medication and health services may explain this difference. Whenever possible, the use of LAIs should be considered from the FEP.

Referência

Aymerich, C.; Salazar de Pablo, G.; Pacho, M.; Pérez-Rodríguez, V.; Bilbao, A.; Andrés, L. et al. (2024). All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry; 30(1):263-271.