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Antipsicóticos na catatonia: riscos e benefícios
Os antipsicóticos são prejudiciais na catatonia. É provável que você já tenha ouvido essa mensagem antes — talvez inclusive de mim. Sabemos disso há muito tempo, pelo menos desde os anos 1980, quando casos de síndrome maligna dos neurolépticos (SMN) passaram a ser relatados com maior frequência. Começou-se então a reconhecer que a SMN compartilhava diversas semelhanças com a catatonia maligna.
No entanto, os absolutos são complicados em psiquiatria. Em certas situações, somos compelidos a utilizar antipsicóticos em pacientes catatônicos — geralmente quando há psicose proeminente associada.
Para tornar a questão ainda mais complexa, existem dezenas de relatos de caso descrevendo o uso bem-sucedido de antipsicóticos de segunda geração no tratamento da catatonia. Esse fenômeno é suficientemente frequente para que tenhamos incluído os antipsicóticos atípicos em nosso algoritmo de tratamento da catatonia de 2017, ainda que com diversas ressalvas e apenas como recurso de última linha.
Qual seria, então, a melhor prática no que diz respeito ao uso de antipsicóticos na catatonia? Vamos examinar uma revisão sistemática recente que oferece orientações importantes.
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Contexto histórico e diretrizes atuais
Embora os antipsicóticos típicos tenham sido historicamente utilizados no tratamento da catatonia ao longo das décadas de 1960 e 1970 — antes da descoberta de que os benzodiazepínicos são altamente eficazes nessa condição —, eles caíram progressivamente em desuso nas últimas três a quatro décadas. Isso se deve, em grande parte, ao reconhecimento de que os antipsicóticos podem induzir ou agravar a catatonia, incluindo a precipitação de catatonia maligna e/ou SMN.
Não obstante, a discussão sobre o uso de antipsicóticos na catatonia está presente em:
- As Maudsley Prescribing Guidelines para catatonia, que mencionam especificamente a olanzapina e a clozapina
- As diretrizes da British Association for Psychopharmacology para catatonia
- O recém-publicado documento de recursos da APA sobre catatonia
Duas situações clínicas que requerem consideração
Apesar de seu uso ser mais controverso atualmente, a questão sobre a pertinência de se tentar um antipsicótico continua surgindo em duas situações clínicas distintas relacionadas ao tratamento da catatonia:
- No tratamento simultâneo de catatonia e psicose/agitação
- Na catatonia resistente ao tratamento, quando outros agentes recomendados já foram utilizados sem sucesso
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Revisão sistemática recente analisa 175 ensaios com antipsicóticos
A revisão sistemática em foco foi recentemente publicada no periódico European Psychiatry. Os autores incluíram ao final 79 artigos envolvendo 175 ensaios com antipsicóticos em 100 pacientes. A maioria consistia em relatos de caso ou séries de casos.
Um dado relevante: apenas 41% dos pacientes haviam recebido um benzodiazepínico antes do antipsicótico.
Esse percentual é surpreendentemente baixo, considerando que os benzodiazepínicos são o padrão-ouro. Isso pode refletir uma amostra enviesada para pacientes com esquizofrenia — condição em que a catatonia é considerada menos responsiva aos benzodiazepínicos. De fato, os autores relatam que quase 2/3 dos pacientes incluídos na revisão apresentavam transtornos psicóticos.
As taxas de sucesso podem refletir viés de publicação
O principal achado da revisão é que os antipsicóticos foram úteis na catatonia em 60% dos ensaios, mas prejudiciais em 10%. Os autores reconheceram a importância de considerar o viés inerente à literatura de relatos de caso. Casos com desfecho favorável têm muito mais probabilidade de serem redigidos e publicados.
O viés de seleção também influenciaria os casos em que os antipsicóticos foram tentados inicialmente. Em outras palavras, o leitor definitivamente não deve concluir que os antipsicóticos seriam úteis em 60% de todos os casos de catatonia e prejudiciais em apenas 10%.
É também notável que mais de um terço dos ensaios — e quase 50% dos ensaios com resultados favoráveis relatados nesta revisão — envolveu a coadministração de benzodiazepínicos. Isso torna evidentemente desafiador separar os efeitos dos antipsicóticos dos efeitos dos benzodiazepínicos.
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Os desfechos variam significativamente conforme o agente utilizado
Um dos achados mais interessantes da revisão refere-se à análise dos casos estratificada por agente utilizado. Os autores observam que:
- Os casos tenderam a apresentar resultados favoráveis quando envolviam amisulprida, clozapina ou risperidona
- Os casos tenderam a apresentar resultados equívocos quando envolviam aripiprazol ou olanzapina
- Os casos tenderam a apresentar resultados desfavoráveis quando envolviam haloperidol e quetiapina
Achei isso particularmente interessante, pois difere do que encontramos em nossa revisão de medicamentos alternativos em 2017. Naquela ocasião, o aripiprazol, junto com a clozapina, apresentava os relatos de caso mais favoráveis entre todos os antipsicóticos. A olanzapina ficou em terceiro lugar, ligeiramente à frente da risperidona.
Evidências mistas para agentes individuais
Analisando especificamente a olanzapina, os autores observam que alguns estudos sugerem que ela pode funcionar bem em pacientes com esquizofrenia e catatonia. Entretanto, apontam também para um estudo retrospectivo do McLean Hospital que demonstrou resultados claramente mistos com a olanzapina.
Observam ainda que a risperidona foi comparada à eletroconvulsoterapia (ECT) em um ensaio clínico randomizado duplo-cego em pacientes com esquizofrenia e catatonia resistentes ao lorazepam. Como esperado, a ECT foi significativamente superior à risperidona; contudo, ambos os grupos apresentaram reduções nos escores da Escala de Bush-Francis sem desfechos adversos ao longo de três semanas.
Em suma, os dados sobre todos esses agentes parecem ser relativamente mistos.
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Diretriz prática: quando os antipsicóticos podem ser justificados
Ao considerar o uso de antipsicóticos na catatonia, uma situação é relativamente direta: a catatonia após a interrupção abrupta da clozapina. Nesses casos, a reintrodução da clozapina é claramente respaldada pela literatura e parece ser a melhor conduta.
Fora dessa situação, geralmente evito antipsicóticos na catatonia — exceto quando há psicose intratável que comprometa os cuidados, ou quando todas as demais opções já foram tentadas sem sucesso.
Caso você se encontre nessa situação, eis os três princípios que sigo:
- Utilizar um agente de baixa potência.
- Iniciar com dose baixa e aumentar lentamente.
- Sempre coadministrar com um benzodiazepínico.
Conclusão: equilíbrio entre cautela e flexibilidade
Esta revisão amplia nossa compreensão de uma questão complexa. Ela recomenda cautela no uso de antipsicóticos na catatonia, mas reconhece que a flexibilidade é por vezes necessária para o cuidado ideal do paciente.
Como prescritores, não podemos ser excessivamente dogmáticos ou nos apegar a demasiados “nuncas”. Devemos equilibrar os riscos e os potenciais benefícios em cada caso individualmente, sempre priorizando a segurança e o bem-estar do paciente.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including “catatonia” and “antipsychotic agents” for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Referência
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
