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02. Bulimia nervosa: medicamentos que funcionam

Publicado em 1 de abril de 2025 Data de validade da certificação: 1 de abril de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL8102

Scott Crow, M.D.

Adjunct Professor of Psychiatry - University of Minnesota

Pontos-chave

Os SSRIs, especialmente a fluoxetina, são os medicamentos de primeira linha para a bulimia nervosa. Doses mais elevadas (60-80 mg de fluoxetina) são mais eficazes do que doses menores.
Considere evitar o citalopram (limitações de dose) e a paroxetina (preocupações com ganho de peso) no tratamento da bulimia.
A bupropiona deve ser evitada na bulimia nervosa devido ao risco significativo de convulsões (6% dos pacientes apresentaram crises tônico-clônicas em um ensaio clínico de 8 semanas).

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Slides e transcrição

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Vamos agora falar sobre medicamentos para o tratamento da bulimia nervosa.

Referências:

Scott Crow, M.D.

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O trabalho inicial que investigou medicamentos para o tratamento da bulimia nervosa envolveu o uso de antidepressivos. Começou com o uso de tricíclicos e inibidores da MAO e depois passou para os ISRS. A grande variedade de medicamentos disponíveis para depressão foi testada no tratamento da bulimia nervosa. De modo geral, os antidepressivos tendem a funcionar no tratamento da bulimia nervosa. Seu efeito não depende da presença de sintomas depressivos ou de um diagnóstico de depressão maior.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Consideramos os ISRS como a abordagem padrão-ouro para medicamentos no tratamento da bulimia nervosa. Os ISRS são comumente utilizados no tratamento da bulimia nervosa. O medicamento mais estudado e com os maiores ensaios clínicos é a fluoxetina e, de fato, com base nesses ensaios, a fluoxetina possui indicação da FDA para o tratamento de pessoas com bulimia nervosa.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Um dos grandes ensaios nos mostrou um dado muito importante: doses altas funcionam claramente melhor que doses mais baixas. Nesse ensaio, houve uma comparação entre 60 mg de fluoxetina, 20 mg de fluoxetina e placebo. A dose de 60 mg foi claramente melhor que a de 20 mg. E a dose de 20 mg não estava muito distante do placebo. Isso nos levou a usar fluoxetina para o tratamento da bulimia nervosa acima de 20 mg. E é muito comum chegar a 60 ou 80 mg por dia. Se alguém começa o medicamento e obtém uma boa resposta, não necessariamente aumentaríamos a dose além do ponto onde obtiveram boa resposta. Mas este é definitivamente um caso em que a maioria de nós aumentaria a dosagem mais rapidamente do que faríamos no tratamento de transtornos de humor ou transtornos de ansiedade.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Essa tendência de obter melhores resultados com doses altas parece se aplicar geralmente a todos os ISRS. Parece ser verdade para sertralina, citalopram, escitalopram e paroxetina. Mas existem algumas ressalvas relevantes. A primeira relaciona-se às preocupações sobre os efeitos na condução cardíaca com o citalopram, o que limita a dose que pode ser usada, e frequentemente parece que a dose recomendada para o uso de citalopram é provavelmente menor do que seria mais eficaz para muitas pessoas no tratamento da bulimia nervosa. Como resultado, este é um medicamento que não é tão utilizado.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Crow, S. J. (2019). Pharmacologic treatment of eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 42(2), 253-262. https://doi.org/10.1016/j.psc.2019.01.007

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A paroxetina também não é tão utilizada devido à percepção geral de que pode haver um maior risco de ganho de peso com ela do que se veria com outros ISRS. E isso realmente tende a nos direcionar principalmente para o uso da fluoxetina.

Referências:

Israël, M. (2002). Should some drugs be avoided when treating bulimia nervosa? Journal of Psychiatry and Neuroscience, 27(6), 457.

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Geralmente, outros antidepressivos também são eficazes. Os ISRSN são usados frequentemente. Doses relativamente mais altas são recomendáveis. Vale notar que os tricíclicos têm bom respaldo na literatura. Eles são muito raramente usados de forma geral e raramente usados no tratamento da bulimia nervosa atualmente. Os inibidores da MAO também demonstraram boa eficácia em ensaios, mas seriam raramente utilizados neste momento.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Então é importante falar sobre o bupropiona. A bupropiona foi estudada no tratamento da bulimia nervosa. Houve um ensaio de curto prazo, de tamanho modesto. Durou oito semanas. Esse ensaio foi controlado por placebo e o que ocorreu foi que, entre os participantes com bulimia nervosa, um pouco menos de 6% deles tiveram uma convulsão tônico-clônica durante esse ensaio de oito semanas, que foi um dos primeiros lugares onde a preocupação com o risco de convulsões com esse medicamento foi identificada. Vale ressaltar que este foi um ensaio muito curto e, no entanto, houve um efeito bastante pronunciado. Então, isso é algo fundamental a saber sobre o tratamento da bulimia nervosa com medicamentos. É importante evitar a bupropiona nessa situação. Na área dos transtornos alimentares, acabamos usando muito pouco a bupropiona devido a essa preocupação.

Referências:

Horne, R. L., Ferguson, J. M., Pope, H. G., Jr., Hudson, J. I., Lineberry, C. G., Ascher, J., & Cato, A. (1988). Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 49(7), 262–266.

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Também observo que há literatura limitada apoiando o topiramato e antagonistas opioides. Estas são escolhas de terceira e quarta linha geralmente. E particularmente para o topiramato, uma das coisas que vemos é algum grau de perda de peso frequentemente, o que pode ser um efeito desejado naqueles que têm transtorno da compulsão alimentar, mas normalmente não será um efeito desejado no tratamento da bulimia nervosa. Isso frequentemente nos leva a evitá-lo.

Referências:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Então, os pontos-chave para esta seção. Primeiro, que os antidepressivos de modo geral são úteis. Segundo, que os ISRS, e particularmente a fluoxetina, são a primeira escolha, em parte porque a base de dados para fluoxetina na literatura é a mais forte. Essa base de dados mostra claramente que doses altas como 60 mg por dia tendem a ser mais eficazes do que 20 mg, e o equivalente correspondente com os outros ISRS e provavelmente ISRSN parece ter efeito.

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Eu enfatizaria novamente para evitar a bupropiona devido ao risco de convulsões. E, finalmente, mencionaria brevemente que os ensaios tendem a ser de curto prazo, frequentemente 6, 8, 10, talvez 12 semanas, mas isso não reflete realmente a realidade clínica. A realidade clínica em termos de quanto tempo prescreveríamos esses medicamentos idealmente seria pelo menos em meses, se não alguns anos.

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Próxima seção

03. Considerações fundamentais na prescrição para bulimia nervosa

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Identificar situações apropriadas para o uso de medicamentos nos transtornos alimentares.
Selecionar a farmacoterapia de primeira linha adequada para a bulimia nervosa.
Aplicar estratégias medicamentosas baseadas em evidências para os diferentes tipos de transtornos alimentares.

Data de publicação original: 1 de abril de 2025
Data de expiração: 1 de abril de 2028

Docente: Scott Crow, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
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