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Transtorno por uso de álcool: prevalência e lacuna no tratamento
O transtorno por uso de álcool (TUA) é uma das condições psiquiátricas mais prevalentes nos Estados Unidos. Estima-se que 29 milhões de residentes norte-americanos apresentavam TUA em 2023. Desses, apenas cerca de 2% receberam tratamento farmacológico para o transtorno.
É evidente que a farmacoterapia é subutilizada no tratamento desse transtorno crônico e, por vezes, potencialmente fatal.
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Medicamentos aprovados pela FDA para o TUA
A Food and Drug Administration aprovou três medicamentos para o tratamento do TUA:
- Dissulfiram
- Acamprosato
- Naltrexona
O dissulfiram, aprovado pela primeira vez em 1951, é utilizado com muito menos frequência do que os outros dois. Apenas cerca de 200.000 pacientes fazem uso do dissulfiram anualmente.
A má reputação do dissulfiram
A impopularidade do dissulfiram decorre de dois fatores principais:
- Pode causar efeitos adversos potencialmente fatais quando combinado com álcool.
- Apresenta benefício mínimo ou nulo em relação ao placebo em ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo.
Como resultado, os principais guidelines de prática clínica classificam o dissulfiram como uma opção de tratamento de segunda linha, atrás do acamprosato e da naltrexona.
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O argumento do Dr. Holt em favor do dissulfiram
O Dr. Stephen Holt defende que o dissulfiram não merece essa má reputação. Em sua visão, com supervisão adequada e seleção criteriosa dos pacientes, o dissulfiram deveria ser considerado um tratamento de primeira linha para o TUA.
O dissulfiram como terapia comportamental assistida por medicamento
O primeiro argumento do Dr. Holt é que o dissulfiram atua como uma terapia comportamental assistida por medicamento, e não como uma intervenção farmacológica direta. O dissulfiram interfere no metabolismo do álcool, resultando no acúmulo de um metabólito tóxico.
Quando pacientes em uso de dissulfiram consomem álcool, experimentam efeitos adversos de início quase imediato, como cefaleia, náusea, vômito e rubor facial. A antecipação desses efeitos desconfortáveis reduz o craving por álcool e fortalece a autoconfiança dos pacientes para evitar o consumo.
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Limitações dos ensaios duplo-cegos
O segundo argumento do Dr. Holt aborda as limitações dos ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo na avaliação da eficácia do dissulfiram. Para que o dissulfiram funcione, os pacientes devem saber que estão tomando o medicamento.
Como evidência, o Dr. Holt destaca que metanálises que incluem apenas ensaios clínicos randomizados abertos (open-label) demonstram que o dissulfiram é mais eficaz do que o placebo e, em alguns casos, até mais eficaz do que o acamprosato ou a naltrexona.
Evidência vs. preferência: repensando os guidelines de tratamento
O terceiro argumento do Dr. Holt questiona a base para o rebaixamento do dissulfiram ao status de segunda linha nos guidelines de prática clínica. Ele defende que os médicos devem fundamentar suas preferências terapêuticas mais na robustez das evidências clínicas do que nas preferências dos pacientes.
No caso do dissulfiram, as evidências devem ser provenientes de ensaios clínicos randomizados controlados e abertos (open-label). Somente após essa recomendação inicial baseada em evidências, a discussão entre médico e paciente sobre o tratamento deve incorporar as preferências do paciente.
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Seleção de pacientes para o dissulfiram
O Dr. Holt reconhece que nem todos os pacientes são candidatos adequados ao tratamento com dissulfiram. Os pacientes devem:
- Concordar em ter um adulto responsável para assegurar a tomada do dissulfiram conforme prescrito
- Tomar o medicamento diariamente, na forma de comprimido, a fim de garantir que as concentrações sanguíneas sejam consistentemente suficientes para desencadear efeitos adversos desconfortáveis em caso de consumo de álcool
Pacientes com alto risco de efeitos adversos graves não devem fazer uso do dissulfiram, incluindo aqueles com:
- Cirrose hepática
- Doença cardiovascular instável
- Comprometimento cognitivo clinicamente significativo
Conclusão clínica
Em conclusão, considero que o Dr. Holt apresentou um argumento convincente para a promoção do dissulfiram ao status de tratamento de primeira linha para o TUA. Eu consideraria o dissulfiram para pacientes cujo objetivo terapêutico seja a abstinência completa e que atendam aos critérios de elegibilidade.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Referência
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
