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Quando recomendo a um residente ou a um fellow que podemos iniciar um benzodiazepínico para um paciente no serviço de interconsulta, fico sempre surpreso com a reação. Em geral, é de choque absoluto — como se eu tivesse sugerido algo absurdo — ou de alívio constrangido, como se pensassem: espera, isso é uma opção? Pode ser realmente tão simples?
Nossos residentes estão aprendendo psiquiatria em um momento de amplo debate sobre a desprescrição de substâncias controladas, especialmente em populações potencialmente vulneráveis a efeitos adversos, em particular pacientes idosos. Em geral, é extremamente positivo que estejamos atentos aos possíveis efeitos negativos de nossas medicações. No entanto, preocupa-me que a mensagem transmitida aos residentes não seja “seja cauteloso e criterioso”, mas sim “nunca, em hipótese alguma, prescreva um benzodiazepínico, e se encontrar alguém em uso, retire imediatamente”.
Nesse contexto, foi publicada no ano passado uma diretriz clínica conjunta sobre a redução gradual de benzodiazepínicos, elaborada por um conjunto de organizações que inclui a American Psychiatric Association e publicada no Journal of General Internal Medicine.
Diretrizes focadas na dependência física
As diretrizes foram coordenadas pela American Society of Addiction Medicine, e os autores são uma combinação de médicos, profissionais de saúde de nível avançado (APPs) e farmacêuticos, incluindo psiquiatras. É importante destacar que essas diretrizes não são voltadas especificamente para pacientes idosos, embora o documento reconheça que adultos mais velhos apresentam as maiores taxas de prescrição de benzodiazepínicos, apesar do risco aumentado nessa população.
Os objetivos declarados das diretrizes são auxiliar os clínicos a determinar quando é apropriado reduzir gradualmente os benzodiazepínicos e como fazê-lo de forma adequada no contexto da dependência física. As diretrizes são extensas — com quase 45 páginas —, portanto não será possível abordar todos os pontos aqui.
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Análise de risco-benefício antes da redução gradual
O primeiro grande foco da discussão é a necessidade de realizar uma análise cuidadosa de risco-benefício antes de decidir reduzir ou descontinuar os benzodiazepínicos para determinado paciente. Compreensivelmente, os autores não conseguem fornecer recomendações concretas e específicas sobre quais pacientes devem ter a medicação desprescrita. No entanto, recomendam considerar riscos, benefícios e alternativas ao tratamento contínuo com benzodiazepínicos, além dos próprios riscos da redução gradual.
Este último ponto é relevante. A redução gradual não é isenta de riscos. Um estudo de coorte retrospectivo demonstrou que a taxa de mortalidade entre pacientes que descontinuaram benzodiazepínicos ao longo de um período de seis meses foi 1,6 vez maior do que a de pacientes que mantiveram o uso.
Os autores recomendam explicitamente a redução gradual — em vez da descontinuação abrupta — para qualquer paciente com provável dependência física desenvolvida, e fornecem orientações práticas para avaliar a probabilidade dessa dependência. Ressaltam, por exemplo, que mesmo alguns pacientes em uso de benzodiazepínicos por menos de um mês podem já ser fisicamente dependentes, enquanto outros em uso de até seis semanas podem não ser.
Fatores prováveis, além do tempo de tratamento, que podem influenciar o risco de dependência incluem:
- O benzodiazepínico específico e a dose utilizada
- A frequência de uso
- A idade
- Comorbidades
- O uso de outros medicamentos
Recomendações práticas para a redução gradual
Nas situações em que se decide iniciar a redução gradual, as diretrizes oferecem recomendações para conduzir o processo. Entre elas: considerar a substituição de um benzodiazepínico de ação curta por um de ação prolongada e, em seguida, reduzir gradualmente o agente de ação prolongada; monitorar rigorosamente os sintomas de abstinência; considerar pausas durante a redução; e oferecer intervenções ou medicações adjuvantes. Como ocorre com muitas diretrizes, boa parte dessas orientações é bastante óbvia.
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Ênfase na redução lenta e gradual
Quais são, então, os principais pontos para os psiquiatras, e em quais aspectos as diretrizes poderiam ser melhoradas? Considero positivo o fato de os autores enfatizarem que as reduções devem ser extremamente lentas e graduais, especialmente para pacientes em uso de benzodiazepínicos há anos.
No contexto ambulatorial, recomendam que o ritmo inicial da redução geralmente inclua diminuições de dose de 5% a 10% a cada duas a quatro semanas, tipicamente não excedendo 25% a cada duas semanas.
Reduções em internação podem gerar desfechos desfavoráveis
Como psiquiatra de ligação, uma das tendências que me preocupa é o desejo de retirar completamente os benzodiazepínicos de todos os pacientes durante uma breve internação clínica. Compreendo essa postura. Eu mesmo era assim quando era fellow. Incomodava-me profundamente ver um paciente idoso internado em uso de Xanax 1 mg quatro vezes ao dia.
Com o tempo, porém, testemunhei muitos desfechos desfavoráveis quando os benzodiazepínicos são reduzidos com rapidez excessiva no contexto agudo. Às vezes, esses desfechos são ainda piores do que as preocupações que motivaram a tentativa de retirada. Em alguns casos, os desfechos negativos tornam-se evidentes durante a internação, mas em outros só ocorrem dias ou semanas após a alta — e os psiquiatras hospitalares frequentemente nunca ficam sabendo. Por essa razão, sou um grande defensor das reduções lentas e questiono a ideia de que precisamos, a todo custo, retirar completamente os benzodiazepínicos antes da alta hospitalar, mesmo em casos em que eles provavelmente contribuem para desfechos adversos.
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Coordenar com os prescritores ambulatoriais
Ao contrário, acredito que a primeira medida no contexto da internação deve ser conversar com o prescritor ambulatorial. Se esse profissional não está de acordo com a desprescrição, provavelmente estamos causando dano ao submeter o paciente aos riscos de uma redução intra-hospitalar, sabendo que ele retornará à mesma dose ao receber alta.
Isso não significa que devemos simplesmente ceder à vontade do prescritor ambulatorial. Devemos, sem dúvida, defender a desprescrição e considerar uma redução modesta da dose durante a internação caso o prescritor ambulatorial não concorde, mas provavelmente não devemos prosseguir com uma redução mais agressiva nessa situação.
Quando iniciamos a redução durante a internação, costumo ser bastante cauteloso — no máximo 25% a cada poucos dias a uma semana. Isso é mais rápido do que as diretrizes ambulatoriais recomendam, mas, nesse contexto, os pacientes estão sendo monitorados mais de perto. Pode ser que o único avanço possível durante uma internação seja ir de 4 mg de Xanax diários para 3,5 mg — ainda assim, consideraria isso uma conquista. Como as diretrizes destacam, pode levar meses a anos para descontinuar completamente os benzodiazepínicos, especialmente se o paciente estiver em uso de dose elevada por um período prolongado.
Nem todos se beneficiam da descontinuação completa
Aprecio também que os autores tenham enfatizado que nem todos precisam ser completamente retirados dos benzodiazepínicos. Algumas pessoas realmente se beneficiam do uso de manutenção, e a redução da dose pode ser um objetivo muito adequado para esses pacientes.
Curiosamente, ao mencionar situações em que o uso prolongado de benzodiazepínicos pode ser justificado, os autores destacam o transtorno de ansiedade generalizada grave e o transtorno bipolar, mas não, por exemplo, o transtorno do pânico.
Argumentaria que o pânico, a agorafobia e as fobias específicas estão entre as situações mais importantes em que os pacientes podem obter benefícios muito particulares dos benzodiazepínicos e podem se beneficiar de terapia de manutenção intermitente ou contínua — reconhecendo, contudo, que a recomendação geral para a grande maioria dos pacientes com essas condições é de uso a curto prazo. Evidentemente, reconheço que os autores incluem a catatonia na lista de condições que podem justificar o uso prolongado de benzodiazepínicos.
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Nem todos os benzodiazepínicos são iguais
Um aspecto em que gostaria que as diretrizes tivessem se aprofundado mais é o reconhecimento de que nem todos os benzodiazepínicos são equivalentes. Teria sido mais útil que os autores tivessem auxiliado os clínicos a compreender algumas propriedades únicas de determinados benzodiazepínicos.
Enquanto psiquiatras, é importante nos familiarizarmos com todos os benzodiazepínicos disponíveis, mesmo aqueles que raramente encontramos na prática. Saber que o triazolam pode ter propriedades únicas no tratamento da insônia de início de sono, em razão de sua meia-vida extremamente curta e da ausência de efeito residual matinal, é clinicamente relevante. Um paciente que faz uso de triazolam para dormir há anos pode não obter o mesmo benefício com um benzodiazepínico de ação mais prolongada, como o clonazepam, e pode apresentar queixas imediatas de insônia caso tentemos a substituição antes da redução gradual. Nesse caso, uma redução muito gradual do próprio triazolam pode ser, na realidade, a abordagem preferível.
É igualmente importante compreender que, embora a maioria dos benzodiazepínicos apresente reatividade cruzada no controle da abstinência, existem casos em que benzodiazepínicos com altíssima afinidade pelo receptor GABA — como o alprazolam — não apresentam reatividade cruzada com outros benzodiazepínicos, como o lorazepam, podendo ainda precipitar abstinência no contexto de uma redução por substituição.
Costumeiramente chamo a atenção dos residentes para o fato de que a abstinência de clonazepam já me surpreendeu diversas vezes: tanto porque os sintomas podem ser muito tardios — até duas a três semanas em alguns casos — quanto porque as alterações objetivas dos sinais vitais que esperamos observar nem sempre estão presentes como sinal de apresentação. Já atendi vários pacientes em abstinência de clonazepam que se apresentaram com delirium atípico, sem outros sinais evidentes de abstinência, com eletroencefalograma compatível com abstinência de benzodiazepínico, e cuja resolução só ocorreu com a reintrodução do clonazepam.
Diretrizes minimizam os benefícios dos benzodiazepínicos
Talvez minha maior ressalva em relação às diretrizes seja o grau de alarmismo em torno dos malefícios dos benzodiazepínicos e a minimização de seus benefícios — o que retoma o que mencionei na abertura.
Logo no início, os autores destacam os inúmeros riscos dos benzodiazepínicos: quedas, acidentes de trânsito, comprometimento cognitivo, delirium, overdose e morte — esta última ocorrendo especialmente quando os benzodiazepínicos são usados em combinação com opioides. Os autores praticamente não dedicam espaço à discussão dos potenciais benefícios.
Em uma de suas 10 mensagens principais, as diretrizes afirmam que os clínicos devem reduzir gradualmente os benzodiazepínicos na maioria dos adultos com 65 anos ou mais, salvo quando houver razões convincentes para a continuação. Aqui vale uma pausa. Precisamos ser humildes quanto ao que acreditamos saber.
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Evidências questionam a sabedoria convencional
A afirmação repetida de que os benzodiazepínicos aumentam o risco de quedas — aparentemente aceita de forma quase universal — foi fortemente contestada por um estudo analisado no ano passado, que demonstrou que os pacientes apresentaram, na realidade, redução das quedas no período imediatamente após a prescrição do benzodiazepínico. O estudo sugeriu que pode ser a própria insônia — e não os benzodiazepínicos — o fator que aumenta o risco de quedas, ilustrando um exemplo claro de viés de indicação.
A ideia de que os benzodiazepínicos causam declínio cognitivo foi questionada por um estudo publicado em 2020 no American Journal of Psychiatry, que sugeriu que o uso cumulativo pode até ser neuroprotetor. Esse estudo foi acompanhado de um editorial escrito pelo meu ex-chefe, Jerry Rosenbaum, que apontou a tendência de trivializar o sofrimento associado à ansiedade e enfatizou algo que as diretrizes atuais parecem ignorar.
Embora seja louvável recomendar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como alternativa aos benzodiazepínicos para a ansiedade, a realidade é que a maioria dos pacientes não tem acesso à TCC — nem mesmo aqueles atendidos em centros médicos acadêmicos com grandes departamentos de psiquiatria. As diretrizes não fazem qualquer menção a esses estudos que questionam a sabedoria convencional sobre os malefícios dos benzodiazepínicos, aceitando os riscos como verdade absoluta. Não estou dizendo que esses riscos não existem. Estou dizendo apenas que precisamos ser criteriosos com nossas premissas.
Conclusão para os clínicos: mantenha a dialética sobre os benzodiazepínicos
Minha maior preocupação é que já temos pelo menos duas gerações de psiquiatras completamente amedrontados diante de uma classe inteira de medicamentos. Sei disso porque já fui um deles.
Minha perspectiva só mudou quando assumi o atendimento em nossa clínica de HIV de alguém que se sentia muito confortável em prescrever benzodiazepínicos, e percebi que a realidade clínica era muito mais complexa do que me havia sido ensinado — com benefícios expressivos para alguns pacientes e a grande maioria utilizando a medicação de forma responsável, mesmo em uma população vulnerável a transtornos de personalidade comórbidos e uso de substâncias.
Precisamos ter cautela para não deixar o pêndulo oscilar longe demais na direção oposta. Sim, os benzodiazepínicos são substâncias com potencial de dependência que podem contribuir para uma variedade de efeitos negativos, especialmente em determinadas populações — mas são também medicamentos únicos e excepcionalmente eficazes, representando uma das classes de agentes mais poderosas de nosso arsenal terapêutico. Como psiquiatras, precisamos sustentar essa dialética e garantir que estamos transmitindo as mensagens corretas aos nossos residentes. Não podemos ter uma geração de psiquiatras com receio de prescrever benzodiazepínicos.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits
Brunner, E., Chen, CY.A., Klein, T. et al
Description
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has partnered with nine other medical societies and professional associations representing a wide range of clinical settings and patient populations to provide guidance on evidence-based strategies for tapering benzodiazepine (BZD) medication across a variety of settings.
Methods
The guideline was developed following modified GRADE methodology and clinical consensus process. The process included a systematic literature review as well as several targeted supplemental searches. The clinical practice guideline was revised based on external stakeholder review.
Recommendations
Key takeaways included the following: Clinicians should engage in ongoing risk-benefit assessment of BZD use/tapering, clinicians should utilize shared decision-making strategies in collaboration with patients, clinicians should not discontinue BZDs abruptly in patients who are likely to be physically dependent and at risk of withdrawal, clinicians should tailor tapering strategies to each patient and adjust tapering based on patient response, and clinicians should offer patients adjunctive psychosocial interventions to support successful tapering.
Referência
Brunner, E.; Chen, C.; Klein, T.; Maust, D.; Mazer-Amirshahi, M.; Mecca, M. et al. (2025). Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine; 40(12):2814-2859.
