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Transtorno bipolar I em adultos idosos: desafios específicos
Hoje, abordaremos um tema cada vez mais relevante na prática clínica: o transtorno bipolar I em adultos idosos. O manejo do transtorno bipolar já exige um equilíbrio cuidadoso entre eficácia e segurança. O envelhecimento acrescenta desafios adicionais — comorbidades, polifarmácia e alterações na apresentação sintomática.
Um ponto clínico importante de partida: pacientes idosos frequentemente apresentam sintomas depressivos mais pronunciados e déficits cognitivos. Os episódios maníacos intensos podem ser menos evidentes. Portanto, fique atento a alterações mais sutis de humor e cognição ao avaliar esses pacientes.
O problema é que há escassez de pesquisas prospectivas sobre o uso de medicamentos em adultos idosos com transtorno bipolar. Isso pode deixar o clínico em uma posição desconfortável ao escolher tratamentos que foram testados predominantemente em populações mais jovens. Foi exatamente por isso que me dediquei a analisar esta análise post-hoc de Garel e colaboradores.
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Análise post-hoc preenche lacuna na literatura
Este estudo analisou retrospectivamente dados de ensaios clínicos sobre a cariprazina — um antipsicótico mais recente amplamente utilizado — para avaliar seu desempenho em adultos idosos versus adultos mais jovens com transtorno bipolar I. Embora não seja um estudo prospectivo dedicado exclusivamente à população idosa — e certamente precisamos de mais estudos dessa natureza —, a análise dos dados existentes fornece informações clínicas valiosas.
Vamos, portanto, examinar detalhadamente este artigo publicado no American Journal of Geriatric Psychiatry. A cariprazina, como recordatório, é um antipsicótico atípico que atua como agonista parcial dos receptores dopaminérgicos D3 e D2 e também do receptor serotoninérgico 5-HT1A.
Ela é aprovada para o tratamento de episódios maníacos ou mistos agudos e episódios depressivos no transtorno bipolar I, além da esquizofrenia, e como terapia adjuvante no transtorno depressivo maior nos Estados Unidos. O ponto fundamental é que as informações de prescrição vigentes não estabelecem orientações posológicas diferenciadas para adultos idosos em comparação com adultos mais jovens.
Desenho do estudo: dados de depressão e mania
Os pesquisadores agruparam dados de seis grandes ensaios clínicos controlados por placebo:
- 3 focados na depressão bipolar I
- 3 focados em episódios maníacos/mistos agudos
Os participantes foram reclassificados em:
- Grupo de maior idade: ≥50 anos
- Grupo de menor idade: ≤49 anos
Nos ensaios de depressão, aproximadamente 1/3 dos participantes eram adultos idosos. Nos ensaios de mania/episódios mistos, aproximadamente 1/4 eram idosos.
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Eficácia similar na depressão entre os grupos etários
Para a depressão bipolar I aguda, o estudo avaliou doses de cariprazina de 1,5 mg e 3 mg/dia, além de um grupo com doses agrupadas, versus placebo.
Principais achados:
- Adultos idosos: o grupo com doses agrupadas demonstrou melhora sintomática significativa em relação ao placebo.
- As doses individuais nos adultos idosos não atingiram significância estatística — provavelmente devido ao tamanho amostral reduzido.
- Adultos mais jovens: ambas as doses e o grupo agrupado demonstraram benefício significativo.
De forma importante, não houve diferença significativa no efeito do tratamento entre os grupos etários. Medidas secundárias (CGI-S) corroboraram esses resultados.
Pérola clínica:
- A dose de 1,5 mg parece ser eficaz em adultos idosos.
- Isso sustenta o início do tratamento na dose recomendada, com possibilidade de titulação para 3 mg, independentemente da idade.
Eficácia na mania varia conforme a dose
Para episódios maníacos ou mistos agudos no transtorno bipolar I, o estudo avaliou doses de cariprazina de 3–6 mg e 9–12 mg/dia versus placebo.
Principais achados:
- Adultos idosos: 3–6 mg/dia melhorou significativamente os escores de mania.
- 9–12 mg/dia não demonstrou benefício significativo em adultos idosos.
- Adultos mais jovens: ambas as faixas de dose foram eficazes.
- Comparação entre grupos:
Pérola clínica:
- Em adultos idosos, mantenha a dose de 3–6 mg/dia para estados maníacos/mistos.
- Doses mais elevadas não foram mais eficazes e demonstraram eficácia inferior em comparação com adultos mais jovens.
O panorama geral em termos de eficácia é bastante positivo e consistente. A cariprazina parece ser eficaz tanto para episódios depressivos quanto para episódios maníacos ou mistos no transtorno bipolar I. O ponto central é que o efeito do tratamento é semelhante em pacientes idosos e mais jovens quando se respeita as faixas de dose recomendadas.
A idade por si só não determina menor eficácia do medicamento — uma informação clínica de grande utilidade na escolha do tratamento para seus pacientes idosos.
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Perfil de segurança: similar entre os grupos etários
De modo geral, o estudo demonstrou que a cariprazina foi tolerada de forma semelhante em adultos idosos e mais jovens nos ensaios de depressão bipolar I. O perfil de segurança foi consistente com o observado em estudos anteriores. As taxas de descontinuação por efeitos adversos foram bastante similares entre cariprazina e placebo no tratamento da depressão em ambos os grupos etários.
Nos ensaios de mania/episódios mistos, um número maior de pacientes em uso de cariprazina interrompeu o tratamento devido a efeitos adversos em comparação com o placebo, em ambos os grupos. Notavelmente, as taxas de descontinuação foram numericamente mais elevadas com a dose de 9–12 mg/dia no grupo de pacientes idosos em comparação com a faixa de 3–6 mg/dia. Isso reforça o conceito de manter a dose dentro da faixa de 3–6 mg em pacientes idosos.
Atenção à acatisia — questione ativamente
Um efeito adverso que sempre merece monitoramento cuidadoso com esse tipo de medicamento é a acatisia — aquela sensação de inquietação interna e necessidade de se mover. Esta análise demonstrou que um número maior de pacientes em uso de cariprazina desenvolveu acatisia em comparação com o placebo, tanto no grupo de adultos idosos quanto no de adultos mais jovens. Curiosamente, e talvez surpreendentemente, o número de pacientes idosos que relataram acatisia foi numericamente inferior ao do grupo mais jovem.
Os autores sugeriram que os pacientes idosos podem estar subrelatando o sintoma, atribuindo-o a outras condições relacionadas ao envelhecimento, enquanto os pacientes mais jovens podem estar mais atentos aos efeitos adversos dos medicamentos e monitorá-los de forma mais ativa.
Uma pérola clínica sobre acatisia: ela pode ocorrer com a cariprazina em adultos idosos assim como em adultos mais jovens, mas os pacientes idosos podem não relatar espontaneamente. Em vez de perguntar genericamente “você está tendo algum efeito adverso?”, questione especificamente se o paciente sente inquietação, como se precisasse se mover ou não conseguisse ficar parado.
Neste estudo, embora a acatisia tenha ocorrido, muito poucos pacientes em qualquer grupo ou dose efetivamente interromperam o tratamento especificamente por esse motivo. O artigo também lista outros efeitos adversos comuns, como cefaleia, náusea, insônia e constipação, indicando a frequência com que ocorreram em cada grupo. Embora tenha havido algumas diferenças nos valores, o padrão geral foi consistente.
Lembre-se de que os distúrbios do movimento e os efeitos adversos motores em geral podem ser mais frequentes e persistentes em pacientes idosos em uso de antipsicóticos. Por isso, a vigilância contínua desses sinais é fundamental.
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Sem aumento do risco de viragem de humor
Esta análise também avaliou se a cariprazina aumentava o risco de viragem da depressão para a mania ou da mania para a depressão.
Os achados foram tranquilizadores. A análise não sugeriu que a cariprazina causou aumento desse risco em pacientes idosos ou mais jovens.
Conclusões clínicas sustentam a posologia padrão
Qual é, então, a principal conclusão para o clínico na prática diária? Esta análise post-hoc, mesmo com a ressalva de não ter sido originalmente concebida para comparar grupos etários, fornece dados sólidos.
Ela indica que a cariprazina parece ser igualmente eficaz e geralmente bem tolerada em adultos idosos e mais jovens com transtorno bipolar I — no tratamento da depressão aguda ou de episódios maníacos ou mistos agudos —, desde que sejam utilizadas as faixas de dose recomendadas. Isso significa que, com base neste estudo, provavelmente não haverá necessidade de ajuste posológico exclusivamente em função da idade. No entanto, a vigilância para efeitos adversos como a acatisia continua sendo essencial, já que os pacientes idosos podem não relatá-la espontaneamente.
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Limitações do estudo
Como em qualquer pesquisa, é fundamental compreender suas limitações. Os próprios autores são bastante transparentes a esse respeito. O primeiro ponto que destacam é que se trata de uma análise post-hoc de dados agrupados, e não de um ensaio clínico desenhado desde o início para comparar grupos etários.
Os estudos originais não foram prospectivamente delineados para detectar diferenças estatísticas entre esses subgrupos. Além disso, ao agrupar os dados, as informações sobre etnia simplesmente não estavam disponíveis. Portanto, não é possível avaliar se a etnia pode ter desempenhado algum papel nos resultados.
Há também uma limitação prática relacionada ao uso da cariprazina em diferentes países. Os autores observam que as indicações aprovadas para a cariprazina variam entre os países, em parte em função das estratégias de comercialização das empresas farmacêuticas globalmente. Por exemplo, nos EUA e no Canadá, ela é aprovada para o tratamento agudo de episódios maníacos ou mistos e para episódios depressivos no transtorno bipolar I. Fora da América do Norte, porém, é aprovada apenas para a esquizofrenia. Essa diferença nas indicações aprovadas pode potencialmente limitar a aplicabilidade desses achados sobre o transtorno bipolar em outras regiões.
No que diz respeito à segurança, os estudos originais não foram desenhados para comparar eventos adversos especificamente entre os subgrupos etários. Portanto, embora seja possível conhecer as taxas de efeitos adversos, a comparação direta entre os grupos não era um objetivo primário.
Tratamento eficaz melhora a funcionalidade em idosos
Uma pérola clínica final de grande relevância: o tratamento eficaz dos sintomas em adultos idosos com transtorno bipolar é de fundamental importância, pois a gravidade sintomática impacta diretamente a capacidade funcional desses pacientes. Este estudo sugere que a cariprazina, utilizada dentro das doses recomendadas, parece ser uma opção terapêutica eficaz, capaz de promover melhora sintomática e funcional em seus pacientes idosos.
Pessoalmente, recomendo manter a faixa de 3–6 mg de cariprazina no tratamento da mania em adultos idosos. Já em adultos mais jovens, pode haver justificativa clínica para considerar doses acima desse intervalo.
Espero que esta análise detalhada do artigo tenha fornecido insights claros e objetivos, com pontos práticos aplicáveis diretamente à sua prática clínica diária.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis
Nicolas Garel, Annemieke Dols, Jun Yu, Christine Di Cresce, Soham Rej, Martha Sajatovic
Objectives
To evaluate cariprazine in adults with older- and younger-age bipolar I disorder (OABD-I and YABD-I) and compare treatment effects between them.
Design and Setting
Pooled post-hoc analysis of studies in depressive or acute manic/mixed episodes associated with bipolar I disorder.
Participants
475/1383 patients (34.3%) in 3 depression trials and 238/1037 patients (23.0%) in 3 manic/mixed trials were OABD-I.
Interventions
Depression: placebo, cariprazine 1.5 mg/day, 3.0 mg/day, pooled 1.5-3.0 mg/day. Manic/mixed: placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day, and 9.0-12.0 mg/day.
Measurements
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Clinical Global Impression of Severity (CGI-S), and Young Mania Rating Scale (YMRS).
Results
In bipolar I depression, mean change from baseline in MADRS was significantly greater for the pooled cariprazine group vs. placebo in OABD-I (-13.72 vs. -11.98; p < 0.05) and for each cariprazine group vs. placebo among YABD-I. There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for either individual cariprazine group vs. placebo. For mania/mixed states, mean change in YMRS was significantly greater for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo in OABD-I (-19.04 vs. -12.45; p < 0.001) and for both cariprazine groups in YABD-I (-12.49, -19.66 and -18.05 for placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day and 9.0-12.0 mg/day, respectively [both p < 0.0001 vs. placebo]). There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo; there was a significantly higher treatment effect for cariprazine 9.0-12.0 mg/day vs. placebo in the YABD-I subpopulation vs. OABD-I (4.20; p < 0.05).
Conclusions
Cariprazine appears to be effective for both depressive and manic/mixed episodes of bipolar I disorder, regardless of age.
Referência
Garel, N.; Dols, A.; Yu, J.; Cresce, C.; Rej, S. & Sajatovic, M. (2025). Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis. The American Journal of Geriatric Psychiatry; 33(4):372-386.
