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Os efeitos colaterais dos antidepressivos melhoram com o tempo?
Após iniciar um SSRI há duas semanas, o paciente relata o surgimento recente de insônia, xerostomia ou redução da libido.
Como clínicos, costumamos recorrer à crença tradicional de que esses efeitos colaterais se resolverão com a manutenção do medicamento.
Mas qual é a base de evidências que sustenta essa crença?
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Os dados do STAR*D oferecem novas perspectivas
Felizmente, um novo estudo busca responder a essa questão. O estudo também visa resolver divergências em pesquisas anteriores por meio de uma metodologia aprimorada. Os autores analisaram os resultados de um dos marcos da Psiquiatria: o ensaio clínico STAR*D.
Recordando, a primeira fase envolveu o início do citalopram na dose de 20 mg/dia. Os aumentos de dose chegavam a 40 mg na quarta semana, com dose máxima possível de 60 mg em seis semanas.
Mensuração dos efeitos colaterais no STAR*D
O STAR*D incluiu duas escalas de avaliação de efeitos colaterais. A primeira é o Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), que categoriza os efeitos colaterais em nove sistemas orgânicos ou funcionais diferentes.
Dentro de cada sistema, os participantes avaliaram seus efeitos colaterais em uma escala de 2 pontos:
- 0: ausente
- 1: tolerável
- 2: perturbador
As escalas de avaliação foram preenchidas após 2, 4, 6, 9 e 12 semanas. As 12 semanas representavam um curso completo de tratamento.
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Análise simples evidencia redução dos efeitos colaterais
Os autores incluíram uma tabela com os efeitos colaterais de todos os participantes em cada visita. O percentual de indivíduos que relatava cada efeito colateral pareceu diminuir de forma monotônica da semana 2 à semana 12, o que foi particularmente evidente para os efeitos colaterais mais comuns.
Por exemplo, 57% dos participantes relataram dificuldade para dormir na semana 2, percentual que reduziu para 38% na semana 12. Um declínio monotônico semelhante foi observado para outros efeitos colaterais comuns:
- Cefaleia
- Fadiga
- Ansiedade
- Xerostomia
- Redução do desejo sexual
Por que a análise simples é enganosa
Os autores argumentaram que as evidências apresentadas dessa forma não são convincentes, pois não levam em conta os participantes com efeitos colaterais mais perturbadores que abandonaram o estudo precocemente. Isso deixa o grupo remanescente com uma incidência aparente de efeitos colaterais artificialmente reduzida.
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Análise aprimorada contempla os abandonos
É neste ponto que os autores aprimoraram a metodologia em relação a estudos anteriores. Eles consideraram o provável percentual mais elevado de efeitos colaterais nos participantes que deixaram o estudo precocemente, estratificando os grupos com base na última visita realizada.
Os autores analisaram os dados sobre efeitos colaterais globais a partir da outra escala de avaliação do STAR*D: o Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER) e a avaliação global do impacto dos efeitos colaterais.
Os participantes avaliaram os efeitos colaterais globais na semana anterior em três domínios — frequência, intensidade e impacto no funcionamento diário —, utilizando uma escala de 7 pontos.
Controle para sintomas depressivos
Muitos efeitos colaterais de antidepressivos se sobrepõem ou interagem com os sintomas do transtorno depressivo maior. Os autores elaboraram um modelo controlando para a gravidade da depressão, utilizando as respostas da Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Rating Scale (QIDS-SR).
Os autores criaram três gráficos ilustrativos que apresentaram os efeitos colaterais por grupo ao longo de cada visita, para frequência, intensidade e impacto.
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Análise refinada: múltiplos padrões temporais
A seguir, uma descrição de cada grupo:
- Faixa Vermelha (Abandono na Semana 2): Maiores escores de efeitos colaterais. Em quase 50% das avaliações, os efeitos colaterais eram de intensidade moderada.
- Faixa Amarela (Abandono na Semana 4): Aumentos significativos tanto na frequência quanto no impacto dos efeitos colaterais.
- Faixa Verde (Abandono na Semana 6): Sem alteração significativa na frequência ou intensidade, porém com aumento do impacto.
- Faixa Azul (Abandono na Semana 9): Primeiro grupo a apresentar melhora efetiva tanto na frequência quanto na intensidade.
- Faixa Violeta (Completadores de 12 Semanas): Reduções significativas nos três domínios — frequência, intensidade e impacto — mesmo após controle para a melhora da depressão.
Implicações para a prática clínica
Este estudo fornece evidências convincentes de múltiplos padrões temporais de efeitos colaterais.
Principais conclusões:
- Pacientes com efeitos colaterais perturbadores na primeira consulta de retorno podem apresentar piora progressiva
- Aqueles que completam 9 a 12 semanas frequentemente observam melhora geral dos efeitos colaterais
- Os efeitos colaterais não desaparecem completamente, mesmo após 12 semanas
Efeitos colaterais persistentes após 12 semanas:
- Os efeitos colaterais sexuais foram os mais perturbadores
- Os efeitos colaterais relacionados ao sono foram os seguintes mais relevantes
Assim, mesmo nos pacientes que completaram o tratamento, efeitos colaterais substanciais persistiram — especialmente os sintomas sexuais e relacionados ao sono.
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Conclusão: avaliação precoce é fundamental
Este estudo evidencia a importância de avaliar os efeitos colaterais na primeira consulta de retorno após o início de um antidepressivo.
Para pacientes com efeitos colaterais toleráveis que desejam completar o tratamento, podemos tranquilizá-los de que as evidências sugerem melhora dos efeitos colaterais ao longo do tempo. No entanto, é fundamental reconhecer que alguns efeitos colaterais podem persistir mesmo após um ensaio terapêutico completo.
Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial
Thomas T. Kim, Colin Xu
Introduction
There is a “traditional belief” that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.
Methods
We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.
Results
Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.
Conclusions
Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.
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Referência
Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.
