Slides e transcrição
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Olá a todos. Este é o vídeo 3 de Lítio: Como Gerenciar a Dosagem, Efeitos Colaterais e Persuadir os Pacientes a Tomá-lo. Vamos começar a discutir os efeitos colaterais.
Referências:
- David Osser, M.D.
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E começaremos com o manejo dos efeitos colaterais renais, que certamente está no topo das preocupações de todos. Então, qual é o risco de toxicidade renal grave? Bem, houve uma meta-análise que calculou um número necessário para causar dano de 300. Isso significa que é necessário tratar 300 pacientes com lítio antes de encontrar um que desenvolva problemas renais graves que não teriam ocorrido espontaneamente ou por alguma outra causa.
Referências:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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O número necessário para causar dano pode ser muito maior. Isso se baseia em dados de pessoas que podem não ter sido tratadas com a abordagem baseada nas melhores evidências. Podem ter feito coisas com a dosagem de seus pacientes que os colocam em maior risco de problemas renais, como permitir que os níveis de lítio ultrapassem 0,8 ou entrem na área de toxicidade, não utilizando a dosagem de liberação imediata uma vez ao dia à noite. Então, se vocês fizerem todas as coisas certas conforme as evidências indicam, acredito que o número necessário para causar dano poderia ser muito maior que 300 para toxicidade renal grave.
Referências:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Então, quem está em risco? Mulheres jovens podem estar em maior risco, esse é um subgrupo, assim como os idosos.
Referências:
- Shine, B., McKnight, R. F., Leaver, L., & Geddes, J. R. (2015). Long-term effects of lithium on renal, thyroid, and parathyroid function: a retrospective analysis of laboratory data. The Lancet, 386(9992), 461-468. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61842-0
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Monitorem a função renal a cada quatro a seis meses. Vi um artigo recente que dizia que vocês deveriam fazer isso a cada quatro meses, três vezes por ano. A maioria das diretrizes, no entanto, recomenda a cada seis meses. Essa é a recomendação usual como mínimo para verificar a função renal. Mas os problemas podem surgir silenciosamente. Já vi casos que começaram a desenvolver problemas e se tornaram bastante graves antes de serem detectados em uma verificação de rotina. Claro, isso poderia ter ocorrido por outras razões além do lítio, mas ainda assim, as verificações permitem que vocês detectem o problema.
Referências:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Quando vocês precisam interromper o lítio? Se o nível de creatinina atingir ou ultrapassar 1,6 ou a TFG estimada cair abaixo de 60, vocês devem consultar um nefrologista. A decisão de interromper é uma análise de risco-benefício. Considerando o que o nefrologista diz sobre a possível causa, qual monitoramento futuro deve ser feito, pode ser temporário ou devido a outras situações ocorrendo simultaneamente, vocês certamente devem fazer ajustes na forma de dosagem. Isso poderia melhorar a situação desses testes de função renal.
Referências:
- Kirkham, E., Skinner, J., Anderson, T., Bazire, S., Twigg, M. J., & Desborough, J. A. (2014). One lithium level >1.0 mmol/L causes an acute decline in eGFR: findings from a retrospective analysis of a monitoring database. BMJ Open, 4(11), e006020. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006020
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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A próxima questão com o lítio no rim é fazer o que vocês puderem para prevenir problemas. Já mencionei na palestra anterior sobre a importância de evitar níveis tóxicos, pois isso prediz o aparecimento posterior de problemas renais. Isso significa monitorar os fatores que poderiam causar isso, vocês e o paciente monitorando juntos. Este é outro exemplo de encontros frequentes e colaboração com o paciente para garantir que ele saiba o que precisa fazer para tomar este medicamento de forma segura e eficaz.
Referências:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- McKnight, R. F., Adida, M., Budge, K., Stockton, S., Goodwin, G. M., & Geddes, J. R. (2012). Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 379(9817), 721–728. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61516-X
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Então, se eles tiverem uma doença febril que está associada ao desenvolvimento de níveis tóxicos de lítio, devem considerar reduzir um ou dois comprimidos até que a doença febril passe e talvez verificar novamente o nível. Eles devem ser verificados para ver o que está acontecendo com seus níveis de lítio quando estão tendo problemas gastrointestinais. Qualquer condição que cause diarreia pode levar à perda de muitos eletrólitos, o que pode elevar os níveis de lítio. Vomitar muito líquido também pode ter o mesmo efeito. Mas também, se estiverem vomitando, podem não estar retendo o lítio que estão tomando. De qualquer forma, eles podem precisar de um ajuste.
Referências:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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E existem outras causas de perda de sal que podem ocorrer. Uma delas são os treinos intensivos de maratona com sudorese extensa e perda de sal. Vocês excretam um pouco de lítio pelos poros, assim como cloreto de sódio, mas a quantidade de sal parece ser maior que a quantidade de lítio que perdem dessa forma. Então, podem se tornar tóxicos por lítio. Nem todos os dados são completamente claros sobre isso. Alguns estudos não confirmaram isso. Portanto, é algo individual. Se eles suarem tremendamente durante um treino, é provavelmente prudente fazer uma verificação de lítio após um desses eventos para ver se são uma das pessoas que estão entrando em níveis altos de lítio após o treino.
Referências:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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E, finalmente, existem interações medicamentosas que podem produzir esses níveis tóxicos. Outra questão específica são os níveis mais altos. Vocês podem ultrapassar 0,8 às vezes, mas nunca devem ultrapassar 1. Essa é uma barreira que devem levar a sério, pois poderia causar uma vulnerabilidade posterior a problemas renais. Portanto, se vocês conseguirem manter esses níveis baixos e o paciente estiver clinicamente bem, estudos de longo prazo mostraram que os riscos de toxicidade renal grave não são maiores do que com o valproato. É apenas quando as pessoas são mantidas em níveis cada vez mais altos que começa a haver um risco maior com o lítio.
Referências:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
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A próxima questão com o lítio no rim é o efeito colateral comum de poliúria e polidipsia. É muito rotineiro. E eu sempre discuto isso com os pacientes. Então, quais são as principais implicações disso? Eles estão bebendo mais, estão urinando mais. Podem estar urinando à noite, o que podem ou não ter feito antes. Geralmente, este não é um problema decisivo para que eles estejam dispostos a continuar tomando, mas devem pelo menos estar preparados e esperando por isso.
Referências:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Walker, R. G. (1993). Lithium nephrotoxicity. Kidney International Supplement, 42, S93-S98.
- Kinahan, J. C., Ní Chorcoráin, A., Cunningham, S., Barry, S., & Kelly, B. D. (2022). Managing polyuria during lithium treatment: a preliminary prospective observational study. Irish Journal of Psychological Medicine, 39(1), 20–27. https://doi.org/10.1017/ipm.2019.9
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Agora, o que é fundamental é quais bebidas eles estão consumindo quando têm essa sede aumentada. Se forem bebidas calóricas como refrigerantes, sucos de frutas ou cerveja, isso pode levar ao ganho de peso porque, como vocês certamente sabem pelos estudos de manejo da obesidade, as calorias que vocês obtêm das bebidas, se ingerirem muitas delas, não reduzem a quantidade de calorias que vocês desejam obter dos alimentos que têm na outra parte da refeição. Assim, a ingestão total de calorias aumenta muito quando vocês bebem calorias em suas bebidas. E isso leva ao ganho de peso, um efeito indesejável do lítio que muitos pacientes já conhecem.
Referências:
- DiMeglio, D., & Mattes, R. (2000). Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. International Journal of Obesity, 24, 794-800. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801229
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Uma segunda questão é que eles também podem ter outros sintomas da síndrome semelhante ao diabetes insípido que o lítio causa, incluindo retenção de líquidos ou peso de água, que também ocorre quando vocês comem sal normal. Vocês podem reter água. Isso geralmente leva a um ganho de peso muito rápido, muito mais rápido do que o ganho de peso baseado em adiposidade por comer ou beber mais calorias. Então, dentro das primeiras duas ou três semanas, eles podem ganhar um peso bastante significativo. Podem até notar isso na área abdominal, onde pode estar concentrado, quando movem ou agitam o abdômen, quase podem sentir uma sensação de respingo como se houvesse água lá dentro. E então também podem desenvolver edema. Esses são sintomas significativos de retenção de água.
Referências:
- Chengappa, K. N., Chalasani, L., Brar, J. S., Parepally, H., Houck, P., & Levine, J. (2002). Changes in body weight and body mass index among psychiatric patients receiving lithium, valproate, or topiramate: an open-label, nonrandomized chart review. Clinical Therapeutics, 24(10), 1576–1584. https://doi.org/10.1016/s0149-2918(02)80061-3
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Mas isso não é motivo para interromper o lítio. É motivo para dar-lhes um diurético para ajudá-los a excretar essa água. A amilorida é o diurético de escolha, 5 a 20 mg por dia. Geralmente não aumenta os níveis de lítio e pode ter algum benefício em problemas renais de longo prazo. Essa é a solução recomendada para esses problemas. Não está claro pelas evidências que ajude com o ganho de peso e a retenção de água, devo enfatizar.
Referências:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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Devo enfatizar que, seguindo as evidências, na verdade não foi estudado se a amilorida reduzirá a retenção de água e o ganho de peso com o lítio. O que sabemos é que é um diurético. Ajuda as pessoas a excretar água. Elas terão volumes urinários mais baixos. Isso foi demonstrado. Presume-se que isso também resultará em menos água sendo retida e prevenirá o ganho de peso por água. Mas esse não foi um resultado específico nos estudos mencionados onde examinaram o volume urinário. Mas acho que é uma especulação razoável.
Referências:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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Os pontos-chave são: danos renais graves são muito infrequentes e podem não ser mais comuns com o lítio do que com o valproato, desde que os níveis de lítio sejam mantidos na área mais baixa que vocês possam fazer com segurança para eficácia. Segundo, vocês devem monitorar os testes de função renal com frequência, pelo menos a cada seis meses, alguns dizem a cada quatro meses.
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Evitem níveis tóxicos. Façam o máximo possível daquelas coisas que discutimos que poderiam reduzir esse risco. Vocês especialmente não querem que os níveis ultrapassem 1,0. E, finalmente, se eles tiverem poliúria e polidipsia, se precisar de tratamento, a amilorida é o medicamento de escolha como diurético.
