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06. Insuficiência renal e farmacoterapia para dependência química: ajuste de naltrexona, acamprosato, gabapentina e topiramato

Publicado em 6 de março de 2026 Data de validade da certificação: 6 de março de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL10206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Pontos-chave

• Para a gabapentina na insuficiência renal, reduzir a dose de forma escalonada conforme a gravidade da DRC (leve: ~450 mg/dia, moderada: ~200 mg/dia, grave: ~100 mg/dia). A gabapentina é dialisável. Acrescentar uma dose suplementar após cada sessão de hemodiálise.
• O topiramato pode causar acidose metabólica por inibição da anidrase carbônica. Esse efeito é aditivo à acidose associada à doença renal. Monitorar os níveis de bicarbonato e reduzir para metade da dose padrão quando a TFG for inferior a 60.
• O acamprosato é contraindicado na insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min); reduzir a dose à metade na insuficiência moderada. O dissulfiram e a naltrexona não dispõem de diretrizes formais de ajuste, mas requerem cautela em todos os estágios da DRC.

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Slides e transcrição

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Agora, vamos falar sobre como ajustamos os medicamentos para transtornos por uso de substâncias em pacientes com insuficiência renal.

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A insuficiência renal é algo que encontraremos tanto em pacientes com transtornos por uso de substâncias quanto naqueles sem esse diagnóstico. Há cerca de meio milhão de pessoas em diálise a qualquer momento nos Estados Unidos. Acreditem ou não, 1 em cada 7 adultos norte-americanos tem doença renal crônica. Como aqueles com transtornos por uso de substâncias apresentam taxas elevadas de doenças cardiovasculares, esse grupo está em maior risco de lesão renal, especialmente à medida que envelhecemos.

Referências:

The National Forum of ESRD Networks. (2025, March 31). Quarterly National ESRD Census. https://www.esrdnetworks.org
Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Chronic kidney disease in the United States, 2023. Chronic Kidney Disease. https://tinyurl.com/ywx9an5j

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O transtorno por uso de substâncias em si pode levar diretamente a lesão renal aguda e doença renal crônica, incluindo doença renal em estágio terminal. Por exemplo, o transtorno por uso de álcool está associado a quase o dobro da incidência de doença renal crônica.

Referências:

Li, D., Xu, J., Liu, F., Wang, X., Yang, H., & Li, X. (2019). Alcohol drinking and the risk of chronic kidney damage: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(7), 1360–1372. https://doi.org/10.1111/acer.14112
Pan, C., Ju, T. R., Lee, C. C., Chen, Y., Hsu, C., Hung, D., Chen, W., & Wang, I. (2018). Alcohol use disorder tied to development of chronic kidney disease: A nationwide database analysis. PLOS One, 13(9), e0203410. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203410

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Pacientes que chegam às salas de emergência por intoxicação por metanfetamina ou cocaína apresentam alta incidência de necrose tubular aguda induzida por rabdomiólise, sendo que um terço deles evolui para insuficiência renal. Portanto, não apenas o transtorno por uso de opioides e o transtorno por uso de álcool, mas especialmente os transtornos por uso de psicoestimulantes estão associados a um risco elevado de desenvolver insuficiência renal.

Referências:

Richards, J. R., Johnson, E. B., Stark, R. W., & Derlet, R. W. (1999). Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: a 5-year study. The American Journal of Emergency Medicine, 17(7), 681-685. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90159-6
Amanollahi, A., Moradi, M., & Asghari, M. (2023). Incidence of rhabdomyolysis occurrence in psychoactive substance intoxication: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 13, 45031. https://doi.org/10.1038/s41598-023-45031-4

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Vamos então falar sobre como ajustamos nossos medicamentos. Como mencionei, em geral, a doença cardiovascular aumenta o risco de doença renal. Portanto, o primeiro ponto que gostaria de abordar é a farmacoterapia para cessação do tabagismo. O Chantix nos Estados Unidos, ou vareniclina, é amplamente excretado pelos rins. Assim, o risco de reações tóxicas ao medicamento pode ser maior naqueles com função renal comprometida, mas na prática, esse fármaco tem uma janela terapêutica ampla e o ajuste de dose não é recomendado.

Referências:

Saeed, D., Reza, T., Shahzad, M. W., Karim Mandokhail, A., Bakht, D., Qizilbash, F. H., Silloca-Cabana, E. O., Ramadhan, A., & Bokhari, S. F. H. (2023). Navigating the crossroads: Understanding the link between chronic kidney disease and cardiovascular health. Cureus, 15(12), e51362. https://doi.org/10.7759/cureus.51362

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A terapia de reposição de nicotina não foi muito estudada nesse contexto, portanto não há ajustes de dose recomendados, mas devemos ficar atentos a sinais de excesso, como agitação ou cefaleia. Já a bupropiona tem sua depuração significativamente reduzida em pacientes com insuficiência renal. O ajuste de dose não está formalmente descrito, mas eu tenderia a limitar a dose a cerca de 150 mg por dia, especialmente na insuficiência renal moderada e grave. Alguns especialistas adotariam essa conduta até mesmo na insuficiência renal leve.

Referências:

Turpeinen, M., Koivuviita, N., Tolonen, A., Reponen, P., Lundgren, S., Miettunen, J., Metsärinne, K., Rane, A., Pelkonen, O., & Laine, K. (2007). Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of bupropion and its metabolites. British Journal of Clinical Pharmacology, 64(2), 165–173. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.02866.x
Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295

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E quanto ao transtorno por uso de álcool? Com o dissulfiram, devido à possibilidade de uma reação acidental dissulfiram-álcool, devemos utilizá-lo com extrema cautela em pacientes com nefrite crônica e aguda.

Referências:

Stokes, M., Patel, P., & Abdijadid, S. (2024, September 10). Disulfiram. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459340/

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A naltrexona e seus metabólitos primários são excretados principalmente pela urina, portanto recomenda-se cautela ao administrar esse medicamento na presença de insuficiência renal. Vale ressaltar que ele não é dialisável. A farmacocinética da naltrexona injetável não se altera em pacientes com insuficiência renal leve. Já naqueles com insuficiência renal moderada a grave, a cautela é recomendada.

Referências:

U.S. Food and Drug Administration. (2024). Naltrexone hydrochloride tablet — structured product labeling (SPL). https://tinyurl.com/2ahns9u8

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O acamprosato é um medicamento que requer ajuste de dose. Na insuficiência renal moderada, com depuração de creatinina entre 30 e 50 mL/min, recomenda-se iniciar com metade da dose, ou seja, um comprimido de 333 mg três vezes ao dia. Os comprimidos de acamprosato cálcio de liberação retardada são contraindicados em pacientes com insuficiência renal grave, definida como depuração de creatinina inferior a 30 mL/min. Em alguns casos, foi relatada insuficiência renal aguda durante o tratamento com acamprosato cálcio.

Referências:

Scott, L. J., Figgitt, D. P., Keam, S. J., & Waugh, J. (2005). Acamprosate: A review of its use in the maintenance of abstinence in patients with alcohol dependence. CNS Drugs, 19(5), 445-464. https://doi.org/10.2165/00023210-200519050-00006

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O baclofeno é excretado principalmente de forma inalterada pela urina, portanto pode ser necessária uma redução da dose.

Referências:

Viavonou, R., Perreault, M. M., Barriere, O., Shink, E., Tremblay, P. O., Larouche, R., et al. (2014). Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 584-592. https://doi.org/10.1002/jcph.247

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O próximo slide trata da gabapentina. Na insuficiência renal leve, com TFG entre 30 e 59, reduzimos a dose pela metade, passando de 900 para 400 mg por dia. Na insuficiência renal moderada, com TFG entre 15 e 29, reduzimos pela metade novamente, chegando a 200 mg. E na insuficiência grave, com TFG de 15 ou menos, quando se considera a diálise, a dose é de 100 mg. Lembrem-se: diante de uma redução progressiva da função renal, é necessário reduzir a dose de gabapentina. Além disso, ela é dialisável. Por isso, recomenda-se administrar uma dose extra de gabapentina após a diálise. Nas doses mais baixas, ao utilizar hemodiálise, acrescentamos uma dose extra de 125 mg de gabapentina após a hemodiálise à dose diária de 100 mg indicada para pacientes com TFG de 15 ou menos.

Referências:

U.S. Food and Drug Administration. (2017). Neurontin (gabapentin) prescribing information. https://tinyurl.com/5xv4jzjt

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O topiramato pode causar acidose metabólica por inibição da anidrase carbônica e perda de bicarbonato. Esse efeito pode se somar à acidose associada à doença renal, resultando em duas fontes de acidose metabólica. A acidose metabólica pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento e é especialmente perigosa durante a gravidez, pois pode causar efeitos adversos ao feto. Portanto, devemos utilizá-lo com cautela e monitorar os níveis de bicarbonato ao usar esse medicamento na presença de insuficiência renal.

Referências:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Também ajustaremos a dose. Com TFG abaixo de 60, utilizamos metade da dose habitual para adultos. Na insuficiência renal moderada, recomenda-se uma redução de 42% da dose, e na grave, de 50%. Na prática, estamos falando de uma redução pela metade em todos os casos. A hemodiálise elimina a maior parte do topiramato, portanto ele é dialisável.

Referências:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Para os medicamentos para transtorno por uso de opioides, a farmacocinética da metadona não foi avaliada em pacientes com insuficiência renal. Como ela e seus metabólitos são excretados pela urina em graus variáveis, recomenda-se iniciar com doses menores ou utilizar intervalos de dosagem mais longos, com titulação mais lenta. Ela não é removida pela hemodiálise. A buprenorfina não apresenta uma relação clara com a TFG, portanto a insuficiência renal não altera de forma significativa sua farmacocinética.

Referências:

Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management, 28(5), 497-504. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
Böger, R. H. (2006). Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliative Medicine, 20(Suppl 1), s17-s23.

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Os pontos principais sobre doença renal crônica e medicamentos para transtornos por uso de substâncias são: cerca de 1 em cada 7 adultos norte-americanos tem doença renal crônica, e essas taxas são ainda mais elevadas naqueles com transtornos por uso de substâncias. Tanto o dissulfiram quanto a naltrexona devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, e existem diretrizes de dosagem definidas para a gabapentina e o acamprosato.

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Para o topiramato e a bupropiona, recomenda-se a redução da dose na presença de insuficiência renal.

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Próxima seção

07. DPOC, apneia do sono e farmacoterapia da dependência química: metadona, buprenorfina, gabapentina e baclofeno

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Aplicar ajustes posológicos baseados em evidências para naltrexona, buprenorfina, metadona e dissulfiram em pacientes com comprometimento hepático, insuficiência renal, doença cardiovascular e condições respiratórias.
Identificar quais medicamentos para o transtorno por uso de álcool e o transtorno por uso de opioides são seguros, requerem modificação de dose ou devem ser evitados em condições comórbidas específicas, incluindo cirrose descompensada e doença renal grave.
Descrever modelos de cuidado integrado para o manejo de pacientes com transtornos por uso de substâncias coexistentes e comorbidades clínicas, incluindo hepatopatia e condições infecciosas.

Data de publicação original: 6 de março de 2026
Data de expiração: 6 de março de 2029

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

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Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
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