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04. Doença hepática: buprenorfina, metadona e agentes para cessação do tabagismo

Publicado em 6 de março de 2026 Data de validade da certificação: 6 de março de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL10204

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Pontos-chave

• Na insuficiência hepática grave, utilize buprenorfina monoproduto para indução. O fígado elimina a naloxona com menor eficiência, aumentando a razão naloxona/buprenorfina e o risco de síndrome de abstinência precipitada.
• Na insuficiência hepática grave, reduza a dose de buprenorfina pela metade e duplique os intervalos de titulação; monitore sinais de superdosagem e toxicidade.
• Vareniclina e a terapia de reposição de nicotina não requerem ajuste de dose na doença hepática, mas reduza a bupropiona à metade em casos Child-Pugh B ou C.

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Slides e transcrição

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Na próxima seção, quero falar sobre como ajustamos os medicamentos para o transtorno por uso de opioides em pacientes com doença hepática. Em seguida, abordaremos a farmacoterapia para cessação do tabagismo.

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A buprenorfina é metabolizada no fígado, e as concentrações plasmáticas — tanto da buprenorfina transmucosa quanto da combinação buprenorfina-naloxona — estão aumentadas e as meias-vidas são prolongadas em casos de comprometimento hepático moderado a grave. Porém, a menos que o paciente apresente efeitos adversos, o aumento dos níveis de buprenorfina não representa um risco real de segurança.

Referências:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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Curiosamente, a naloxona no sangue é afetada em maior grau do que a buprenorfina. Portanto, a magnitude dessa diferença aumenta conforme o grau de comprometimento hepático. Assim, o risco de precipitar uma síndrome de abstinência ao iniciar a combinação buprenorfina-naloxona em pacientes com comprometimento hepático grave — ou o risco de efeitos adversos — favorece o uso da monopresentação, especialmente na indução.

Referências:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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No comprometimento hepático grave, recomenda-se reduzir a dose à metade do que normalmente se utiliza para buprenorfina ou buprenorfina-naloxona, dobrar os incrementos de titulação e monitorar sinais de superdosagem e toxicidade.

Referências:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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E quanto à buprenorfina transdérmica? Ela não foi estudada em casos de comprometimento hepático grave. Considere um analgésico alternativo, pois o ajuste de dose não pode ser feito de forma rápida. Vale lembrar que a apresentação transdérmica é utilizada principalmente no manejo da dor. Já as injeções de liberação prolongada não são recomendadas em comprometimento hepático moderado ou grave, também porque a formulação não permite ajuste rápido de dose. Portanto, se a dose for excessiva e o paciente desenvolver sedação intensa, constipação grave, entre outros, será difícil reverter esse quadro.

Referências:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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Com o desenvolvimento de comprometimento hepático moderado a grave, monitore atentamente os sinais e sintomas de superdosagem. Se esses sinais e sintomas surgirem dentro de duas semanas após a administração, pode ser necessária a remoção do depósito. Nunca precisei fazer isso pessoalmente — teria que encaminhar o paciente a um cirurgião.

Referências:

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Com o uso de buprenorfina, elevações nos testes de função hepática são raras e não têm significado clínico relevante. Podem ser mais comuns em pacientes tratados com buprenorfina que apresentam infecção concomitante pelo vírus da hepatite C. A bula do fabricante indica que casos de hepatite com icterícia foram relatados em pacientes em uso de buprenorfina, incluindo progressão até insuficiência hepática. No entanto, esses estudos não controlaram adequadamente para fatores como uso concomitante de drogas intravenosas e hepatites B e C. Na prática, não costumo observar problemas hepáticos associados à buprenorfina.

Referências:

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Avalie a função hepática antes de iniciar a buprenorfina para o transtorno por uso de opioides e periodicamente durante o tratamento. Na minha prática, faço essa avaliação a cada seis meses em pacientes em uso de buprenorfina. O fabricante recomenda monitoramento mensal da função hepática para a buprenorfina injetável de liberação prolongada.

Referências:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Quanto à metadona, embora seja metabolizada pelo fígado, surpreendentemente sua farmacocinética não foi amplamente estudada em pacientes com insuficiência hepática. Portanto, a regra geral — já que na disfunção hepática grave há redução do clearance da metadona — é iniciar com doses baixas e aumentar lentamente, monitorando sinais de sedação e depressão respiratória.

Referências:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207
U.S. Food and Drug Administration. (2016). Methadone hydrochloride tablets: Prescribing information. https://tinyurl.com/y2pktaae

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Na classe C de Child-Pugh, inicie com cautela, partindo da metade da dose padrão. Em pacientes submetidos a transplante hepático, não devemos negar essa opção terapêutica tão valiosa.

Referências:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Uma pesquisa de 2017 — Fleming et al., 2017 — mostrou que 38% dos programas consideravam o transplante hepático prévio uma contraindicação relativa para o início da metadona. Um programa chegou a considerá-la contraindicação absoluta, o que simplesmente não tem respaldo nas evidências clínicas disponíveis.

Referências:

Fleming, J. N., Lai, J. C., Te, H. S., Said, A., Spengler, E. K., & Rogal, S. S. (2017). Opioid and opioid substitution therapy in liver transplant candidates: A survey of center policies and practices. Clinical Transplantation, 31(12), e13119. https://doi.org/10.1111/ctr.13119
Kanchana, T. P., Kaul, V., Manzarbeitia, C., Reich, D. J., Hails, K. C., Munoz, S. J., & Rothstein, K. D. (2002). Liver transplantation for patients on methadone maintenance. Liver Transplantation, 8(9), 778-782. https://doi.org/10.1053/jlts.2002.33976

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Estudos muito pequenos, com 38 pacientes em uso de metadona e apenas 2 em uso de buprenorfina, demonstraram boa função do enxerto 18 meses após o transplante com o uso dessas medicações. Porém, dependendo do grau de comprometimento hepático, ainda pode ser necessário reduzir as doses dos medicamentos para o transtorno por uso de opioides. Se a função hepática for restaurada pelo transplante, as opções de tratamento voltam a estar disponíveis.

Referências:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Por fim, não quero deixar de mencionar a farmacoterapia para cessação do tabagismo. Na presença de doença hepática, não há recomendação de ajuste de dose para a vareniclina nem para as terapias de reposição de nicotina — adesivo, goma ou pastilha. Já o bupropiona nas classes B e C de Child-Pugh deve ter a dose reduzida em aproximadamente metade. No comprometimento hepático leve, considere também reduzir a dose. Não é recomendado utilizar a dose mais alta do bupropiona XL, que é o comprimido de 450 mg.

Referências:

Huecker, M. R., Smiley, A., & Saadabadi, A. (2024, September 2). Bupropion. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470212/
Sprague, D., & Bambha, K. (2012). Drug-induced liver injury due to varenicline: A case report. BMC Gastroenterology, 12, Article 65. https://doi.org/10.1186/1471-230X-12-65
Voican, C. S., Corruble, E., Naveau, S., & Perlemuter, G. (2014). Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. The American Journal of Psychiatry, 171(4), 404-415. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13050709

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Lembre-se: o tabagismo, mais do que o uso de álcool, é a principal causa de mortalidade por causas físicas em pessoas com transtornos por uso de substâncias no mundo. Na população geral sem transtornos por uso de substâncias, o tabagismo é a segunda causa. Muitos diriam que é a primeira, mas esquecem da obesidade e do sedentarismo, que ocupam o primeiro lugar devido às doenças cardiovasculares e ao câncer.

Referências:

Peacock, A., Leung, J., Larney, S., Colledge, S., Hickman, M., Rehm, J., Giovino, G. A., West, R., Hall, W., Griffiths, P., Ali, R., Gowing, L., Marsden, J., Ferrari, A. J., Grebely, J., Farrell, M., & Degenhardt, L. (2018). Global statistics on alcohol, tobacco and illicit drug use: 2017 status report. Addiction, 113(10), 1905-1926. https://doi.org/10.1111/add.14234

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Portanto, os pontos principais desta seção: na doença hepática grave, as doses de metadona e buprenorfina podem — embora não necessariamente — precisar ser reduzidas.

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Próxima seção

05. HIV, hepatite C e dependência: ajuste de buprenorfina, metadona, naltrexona e dissulfiram com antivirais

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Aplicar ajustes posológicos baseados em evidências para naltrexona, buprenorfina, metadona e dissulfiram em pacientes com comprometimento hepático, insuficiência renal, doença cardiovascular e condições respiratórias.
Identificar quais medicamentos para o transtorno por uso de álcool e o transtorno por uso de opioides são seguros, requerem modificação de dose ou devem ser evitados em condições comórbidas específicas, incluindo cirrose descompensada e doença renal grave.
Descrever modelos de cuidado integrado para o manejo de pacientes com transtornos por uso de substâncias coexistentes e comorbidades clínicas, incluindo hepatopatia e condições infecciosas.

Data de publicação original: 6 de março de 2026
Data de expiração: 6 de março de 2029

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

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Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
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