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09. Insônia na gravidez e em idosos: escolhendo o agente mais seguro

Publicado em 5 de agosto de 2026 Data de validade da certificação: 5 de agosto de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL10809

Bhanu Prakash Kolla, M.D.

Professor of Psychiatry - Mayo Clinic

Pontos-chave

Na gravidez, considere a doxilamina como opção farmacológica de primeira linha quando as estratégias não farmacológicas falharem.
Em idosos com insônia, doxepina, mirtazapina, DORAs e trazodona são opções razoáveis de primeira linha. Caso sejam ineficazes, considere metade das doses de zolpidem ER ou eszopiclona.
Eszopiclona, doxepina em dose baixa e DORAs possuem aprovação da FDA para uso a longo prazo no tratamento da insônia, sem limite de duração especificado.

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Slides e transcrição

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Nesta seção, falaremos sobre o tratamento da insônia na gravidez, em adultos mais velhos e sobre o uso prolongado de medicamentos hipnóticos.

Referências:

Bhanu Prakash Kolla, M.D.

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Os distúrbios do sono são muito comuns durante a gravidez. Tanto os fármacos Z quanto os benzodiazepínicos atravessam a barreira placentária e podem estar associados ao parto prematuro e ao baixo peso ao nascer. A doxilamina é amplamente utilizada para náuseas e diversas revisões demonstraram que é segura e não está associada a malformações congênitas. Em última análise, a escolha do tratamento durante a gravidez deve ser baseada em uma decisão compartilhada entre médico e paciente, com uma análise cuidadosa dos riscos e benefícios.

Referências:

Tu, X., Junna, M. R., & Kolla, B. P. (2025). How do you Zzz during pregnancy? A brief review of Z-drug use and management of insomnia during pregnancy. *Journal of Clinical Sleep Medicine*, *21*(8), 1499–1502. https://doi.org/10.5664/jcsm.11740

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A doxilamina continua sendo a primeira escolha para o tratamento da insônia na gravidez que não respondeu a estratégias não farmacológicas. Entre outros medicamentos, a trazodona, a doxepina e o ramelteon são opções com baixo risco potencial. A manutenção de um hipnótico previamente eficaz, após uma discussão cuidadosa sobre riscos e benefícios, é preferível à introdução de um novo medicamento durante a gravidez.

Referências:

Tu, X., Junna, M. R., & Kolla, B. P. (2025). How do you Zzz during pregnancy? A brief review of Z-drug use and management of insomnia during pregnancy. *Journal of Clinical Sleep Medicine*, *21*(8), 1499–1502. https://doi.org/10.5664/jcsm.11740

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Em adultos mais velhos, a farmacoterapia eficaz para a insônia é dificultada por diversos fatores, como maior sensibilidade aos efeitos colaterais dos medicamentos, interferência com múltiplas comorbidades — mais frequentes nessa faixa etária —, redução do metabolismo e da eliminação dos fármacos, além de interações medicamentosas. Além disso, os benzodiazepínicos podem aumentar o risco de quedas, confusão mental e problemas cognitivos em adultos mais velhos.

Referências:

León-Barriera, R., Chaplin, M. M., Kaur, J., & Modesto-Lowe, V. (2025). Insomnia in older adults: A review of treatment options. *Cleveland Clinic Journal of Medicine*, *92*(1), 43–50. https://doi.org/10.3949/ccjm.92a.24073

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Para o tratamento da insônia em idosos na prática clínica, a doxepina, a mirtazapina, os antagonistas duais dos receptores de orexina e a trazodona são opções razoáveis de primeira linha. Caso essas alternativas não sejam eficazes, o zolpidem de liberação prolongada na dose de 6,25 mg e a eszopiclona na dose de 1 a 2 mg são considerados as próximas opções.

Referências:

Richardson, G. S., Zammit, G., Wang-Weigand, S., & Zhang, J. (2009). Safety and subjective sleep effects of ramelteon administration in adults and older adults with chronic primary insomnia: a 1-year, open-label study. *The Journal of Clinical Psychiatry*, *70*(4), 467–476. https://doi.org/10.4088/jcp.07m03834
León-Barriera, R., Chaplin, M. M., Kaur, J., & Modesto-Lowe, V. (2025). Insomnia in older adults: A review of treatment options. *Cleveland Clinic Journal of Medicine*, *92*(1), 43–50. https://doi.org/10.3949/ccjm.92a.24073

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Em relação à duração do tratamento ou ao uso prolongado de hipnóticos, embora a insônia seja uma condição crônica, as diretrizes anteriores recomendavam o uso de medicamentos apenas a curto prazo. A eszopiclona é única por ter uma bula aprovada pela FDA que não especifica um limite de duração de uso. A doxepina em baixas doses e os antagonistas duais dos receptores de orexina também são aprovados sem restrições de duração. O ramelteon também apresenta dados que sustentam sua eficácia a longo prazo.

Referências:

Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. *Annals of Internal Medicine*, *165*(2). https://doi.org/10.7326/M15-2175
Zee, P. C., Bertisch, S. M., Morin, C. M., Pelayo, R., Watson, N. F., Winkelman, J. W., & Krystal, A. D. (2023). Long-term use of insomnia medications: An appraisal of the current clinical and scientific evidence. *Journal of Clinical Medicine*, *12*(4), 1629. https://doi.org/10.3390/jcm12041629

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Os pontos principais desta seção incluem: os distúrbios do sono durante a gravidez são extremamente comuns. As estratégias comportamentais são o tratamento de primeira linha para a insônia nessa população. A doxilamina é o agente farmacológico mais seguro para tratar os problemas de sono durante a gravidez. A doxepina, a mirtazapina, os antagonistas duais dos receptores de orexina e a trazodona são opções razoáveis de primeira linha em adultos mais velhos.

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A insônia é uma condição crônica e, por isso, muitos pacientes podem necessitar de tratamento a longo prazo. Os dados indicam que a eszopiclona, a doxepina, os antagonistas duais dos receptores de orexina e o ramelteon continuam sendo eficazes com o uso prolongado.

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Próxima seção

10. Caso clínico: eszopiclona para insônia perimenopausal

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Descrever os critérios diagnósticos do transtorno de insônia crônica e aplicar o Índice de Gravidade da Insônia para rastreamento de pacientes e monitoramento da resposta ao tratamento.
Comparar a eficácia, a posologia e os perfis de segurança dos agentes aprovados pela FDA e dos utilizados off-label para insônia, incluindo antagonistas duais dos receptores de orexina, fármacos Z, benzodiazepínicos, agonistas da melatonina e antidepressivos sedativos.
Selecionar a farmacoterapia adequada para a insônia em populações especiais, incluindo gestantes, idosos, pacientes em uso de opioides ou com transtorno por uso de substâncias comórbido, e pacientes que necessitam de tratamento de longo prazo.

Data de publicação original: 5 de agosto de 2026
Data de expiração: 5 de agosto de 2029

Docente: Bhanu Kolla, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.