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05. Iniciação do sono no TEPT: Hidroxizina, Trazodona e Clonidina

Publicado em 29 de abril de 2026 Data de validade da certificação: 29 de abril de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL10905

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Pontos-chave

Utilizar hidroxizina como primeira linha e trazodona como segunda linha para insônia de iniciação do sono no TEPT, após o prazosin ter controlado os pesadelos e os despertares noturnos.
Considerar clonidina quando houver necessidade de sedação e manutenção do sono. Titular a dose até 0,5 mg à noite; 0,05 mg durante o dia, até TID conforme necessário.
Avaliar a presença de insônia condicionada quando persistir o medo de pesadelos. Caso identificada, priorizar a TCC-I em detrimento do escalonamento da medicação hipnótica.

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Slides e transcrição

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Continuamos esta apresentação sobre um algoritmo para o tratamento psicofarmacológico do TEPT e, nesta seção, vamos falar sobre o manejo das dificuldades de início do sono no TEPT, ou seja, a dificuldade para adormecer.

Referências:

David Osser, M.D.

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Como podem ver no fluxograma, chegamos ao ponto em que o paciente não consegue adormecer. Isso pode ocorrer porque esse é o problema principal, ou porque já tratamos a dificuldade de manter o sono, mas o paciente ainda tem dificuldade para adormecer. O que recomendamos? Consideramos a hidroxizina como primeira linha e a trazodona como segunda linha. Se a prazosina foi eficaz para os pesadelos e os despertares perturbados, mas a insônia inicial ainda persiste, novamente, hidroxizina em primeiro lugar e trazodona em segundo. No entanto, temos dados de séries de casos sobre a clonidina que nos levam a considerá-la como opção.

Referências:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Ahmadpanah, M., Sabzeiee, P., Hosseini, S. M., Torabian, S., Haghighi, M., Jahangard, L., Bajoghli, H., Holsboer-Trachsler, E., & Brand, S. (2014). Comparing the effect of prazosin and hydroxyzine on sleep quality in patients suffering from posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology, 69(4), 235–242. https://doi.org/10.1159/000362243

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Esta foi uma série de casos com revisão retrospectiva de prontuários de 79 veteranos em Chicago, em um centro de saúde para veteranos, que receberam clonidina para os problemas de sono relacionados ao TEPT. Ao analisar a CGI — Impressão Clínica Global de Melhora — de forma retrospectiva, verificou-se que 72% dos pacientes atenderam aos critérios de melhora: foram classificados como muito melhorados ou muitíssimo melhorados pela CGI. Infelizmente, não havia grupo controle com placebo, portanto não sabemos qual seria o resultado com placebo. Além disso, foram relatados efeitos colaterais mínimos.

Referências:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Sei que muitos clínicos estão utilizando a clonidina antes da prazosina. No entanto, ela não possui nenhum estudo controlado. Por que usá-la primeiro quando temos uma alternativa com 10 ensaios controlados por placebo, dos quais 7 foram positivos? Além disso, a clonidina é um anti-hipertensivo potente, muito mais forte do que a prazosina. Isso significa que os pacientes terão mais problemas de pressão arterial do que o necessário, e ainda assim o medicamento não apresenta nenhuma evidência na forma de ensaios controlados por placebo.

Referências:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008
Wendell, K. R., & Maxwell, M. L. (2015). Evaluation of clonidine and prazosin for the treatment of nighttime posttraumatic stress disorder symptoms. Federal Practitioner, 32(11), 8-14.

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A dose sugerida de clonidina, com base na experiência retrospectiva de Burek, é de 0,1 mg a 0,2 mg ao deitar, podendo ser aumentada até 0,5 mg se tolerada. Além disso, em sua clínica, ele também administra 0,05 mg durante o dia — ou seja, metade de um comprimido de 0,1 mg — até três vezes ao dia, conforme necessário, para os sintomas diurnos do TEPT.

Referências:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Alguns clínicos também experimentaram o adesivo de clonidina para ter maior controle sobre a liberação do medicamento ao longo do dia. A experiência de Burek indica que a clonidina é útil tanto para adormecer quanto para manter o sono, ao contrário da prazosina, que parece atuar principalmente na manutenção do sono.

Referências:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Isso conclui esta breve seção sobre as alternativas para o tratamento do sono. É importante avaliar as diversas outras causas de dificuldade para adormecer, uma das quais é a insônia condicionada. A insônia condicionada ocorre quando o paciente já teve algo que causava grande dificuldade para dormir, como pesadelos, e por isso passa a ter medo de dormir — ou simplesmente desenvolve esse medo sem que haja pesadelos, apenas pela experiência de ficar se virando na cama. Mesmo após resolvermos a causa original, o paciente ainda se preocupa em não conseguir adormecer e fica olhando para o relógio: que horas são? Já é 1 hora da manhã. Tenho que acordar para trabalhar. Agora já são 1h30. Essa preocupação constante é o que chamamos de insônia condicionada.

Referências:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

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O melhor tratamento para isso é a terapia cognitivo-comportamental para insônia, a TCC-I, na qual ensinamos o paciente a direcionar seus pensamentos para coisas mais relaxantes, em vez de se preocupar com a possibilidade de não conseguir adormecer.

Referências:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

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Os pontos principais são: nesta breve seção, abordamos os problemas para adormecer. Esse pode ser o problema principal ou um problema residual após o tratamento bem-sucedido das dificuldades de manutenção do sono com prazosina, já que a prazosina não é sedativa e tem benefício mínimo para o início do sono. O que usar então para ajudar o paciente a adormecer? Como preferimos utilizar medicamentos com a melhor evidência disponível — ou pelo menos alguma evidência —, como fazemos em todos os nossos algoritmos, escolhemos a hidroxizina. Em seguida, sugerimos a trazodona, que praticamente não tem estudos significativos no TEPT, mas é amplamente utilizada. Ela parece ajudar os pacientes a adormecer, embora geralmente não seja eficaz para pesadelos e despertares perturbados.

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Em seguida, falei sobre a clonidina como uma opção promissora, mais sedativa do que a prazosina e provavelmente mais eficaz para ajudar os pacientes a adormecer. Já descrevi a série publicada de 79 pacientes tratados com clonidina, na qual 49% foram classificados como muito melhorados ou muitíssimo melhorados pela CGI.

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Próxima seção

06. Quetiapina, benzodiazepínicos e tricíclicos: por que evitá-los para o sono no TEPT

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Aplicar um algoritmo sequencial e baseado em evidências de farmacoterapia para o TEPT que aborda primeiramente os distúrbios do sono com prazosina e agentes hipnóticos adjuvantes antes de iniciar SSRIs ou SNRIs.
Comparar a eficácia e as limitações de SSRIs, SNRIs, antipsicóticos e anticonvulsivantes no TEPT, e selecionar agentes de segunda e terceira linha apropriados quando as tentativas iniciais falharem.
Ajustar o manejo farmacológico em pacientes com TEPT e comorbidades — incluindo transtornos por uso de substâncias, transtorno bipolar, sintomas psicóticos e gravidez — e aplicar estratégias de potencialização para respondedores parciais.

Data de publicação original: 29 de abril de 2026
Data de expiração: 29 de abril de 2029

Docente: David Osser, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.