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07. Implementação da redução hiperbólica de antidepressivos: opções de formulação e considerações clínicas

Publicado em 1 de setembro de 2025 Data de validade da certificação: 1 de setembro de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL9807

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Pontos-chave

Utilize cortadores de comprimidos, preparações líquidas ou farmácias de manipulação na implementação da redução hiperbólica de antidepressivos.
Considere opções de redução off-label, como triturar comprimidos ou contar esferas de cápsulas, quando doses menores forem necessárias.
A fluoxetina não realiza autorretirada; os efeitos de descontinuação podem levar até seis semanas para se manifestar, em razão de sua longa meia-vida.

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Slides e transcrição

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Então, já discutimos a teoria da redução hiperbólica e o próximo passo é como implementá-la na prática clínica.

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Isso apresenta um certo problema, porque a maioria dos comprimidos ou cápsulas de antidepressivos disponíveis nos EUA em suas menores dosagens não permitem a redução hiperbólica, então é necessário utilizar outras opções.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Os cortadores de comprimidos podem ser úteis para dividir comprimidos ao meio ou em quartos, mas em algum momento isso não será suficientemente pequeno. Preparações líquidas são fabricadas pelos laboratórios para alguns, mas não todos os antidepressivos nos EUA, e isso pode ser útil. Algumas dessas preparações podem precisar ser diluídas ainda mais porque podem ser bastante concentradas. Você pode adicionar água a muitas delas sem causar problemas significativos com as diluições.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Medicamentos manipulados podem ser muito úteis. Eles podem ser preparados como comprimidos, cápsulas ou líquidos, amplamente disponíveis em farmácias de manipulação com preços variados.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Alguns clínicos tentam aproximar esses regimes pulando doses. Isso é problemático para muitos antidepressivos, porque têm meia-vida de 24 horas ou menos. Administrar um antidepressivo a cada dois ou três dias pode causar níveis plasmáticos extremamente oscilantes, o que pode provocar graves efeitos colaterais de abstinência em alguns casos. A exceção a isso provavelmente é a fluoxetina, mas vale ressaltar que, embora a APA recomende a mudança para fluoxetina e muitas diretrizes façam isso, a fluoxetina não é um medicamento de auto-redução como às vezes é anunciado.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Isso na verdade surgiu de um estudo que o fabricante fez na década de 1990, onde pegaram pessoas usando fluoxetina, interromperam o medicamento por uma semana e mostraram que não tiveram muitos efeitos de abstinência. Foi um truque do fabricante, porque a meia-vida de eliminação da fluoxetina é de cerca de 7 a 15 dias, isso para o metabólito ativo norfluoxetina. Assim, a maioria das pessoas não experimentará efeitos de abstinência dentro de uma semana. Levará seis semanas ou mais para que os efeitos de abstinência ocorram. Portanto, este estudo representou erroneamente o risco de efeitos de abstinência da fluoxetina, e as pessoas podem comumente ter efeitos de abstinência de início tardio com fluoxetina. Por isso, ela também deve ser cuidadosamente reduzida como outros antidepressivos, e não confundida como um medicamento de auto-redução.

Referências:

Rosenbaum, J. F., Fava, M., Hoog, S. L., Ascroft, R. C., & Krebs, W. B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biological Psychiatry, 44(2), 77-87. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(98)00126-7

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Existem também opções off-label para redução gradual, ou seja, maneiras de manipular os medicamentos que não são aprovadas pelo fabricante. Cerca de 1 em cada 4 prescrições nos Estados Unidos são off-label, então isso não é incomum.

Referências:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Por exemplo, no Reino Unido, o governo fornece orientações sobre como triturar comprimidos de antidepressivos misturando-os com água para administrar a pessoas que não conseguem engolir, como idosos ou crianças. Outras opções incluem abrir cápsulas para esvaziar o conteúdo na água ou abrir cápsulas como venlafaxina ou duloxetina, Effexor ou Cymbalta, para contar ou pesar as microesferas dentro delas.

Referências:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Royal College of Psychiatrists. (2024, March). Stopping antidepressants. https://tinyurl.com/4wb5kd6x

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Isso vem das Diretrizes de Desprescrição de Maudsley. Isso seria provavelmente para um usuário de curto prazo, porque a venlafaxina pode ser um medicamento muito difícil de interromper, e isso pode ser apropriado para alguém que tenha usado o medicamento por alguns meses ou um ano. Mostra passo a passo qual dose reduzir a cada duas a quatro semanas, começando com 300 mg, reduzindo para 150, 75 e 37,5. Abaixo disso, as pessoas podem querer parar na menor cápsula disponível, mas na verdade isso tem um efeito muito grande nos receptores-alvo. Na verdade, 7/8 é tanto quanto 300 mg, então é muito mais prudente reduzir usando uma versão líquida do medicamento ou uma cápsula manipulada para descer através de 18, 10,8, 6,9, etc., até chegar a 0,75 mg antes de parar. E muitas pessoas que não conseguiam interromper os medicamentos e experimentavam grande dificuldade em parar com 37,5 mg ou tomando isso a cada dois dias, conseguirão parar desta maneira.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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E então há um exemplo de citalopram, o que seria chamado de redução moderada para alguém que talvez estivesse tomando os medicamentos por alguns anos e teve algum problema quando tentou parar da última vez. Este processo pode levar um ou dois anos para ser concluído e envolve reduzir passo a passo, explicando quando usar comprimidos, quando usar meio comprimido e quando mudar para uma diluição de citalopram líquido ou usar cápsulas manipuladas. E oferece uma maneira de chegar até 0,1 mg antes de parar.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Então, os pontos-chave aqui são: Na prática, para interromper com segurança um antidepressivo para a maioria dos usuários de longo prazo, é necessário usar formulações de antidepressivos diferentes dos comprimidos ou cápsulas amplamente disponíveis. Existem várias outras opções, incluindo preparações líquidas feitas pelo fabricante, comprimidos dispersíveis que se dissolvem em água, cápsulas ou comprimidos manipulados, e também opções off-label como triturar e suspender comprimidos ou abrir cápsulas para contar microesferas.

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Não é uma boa prática pular doses da maioria dos antidepressivos, pois isso pode causar sintomas de abstinência entre as doses. E vale lembrar que a fluoxetina não é auto-redutora como frequentemente tem sido sugerido.

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Próxima seção

08. Desprescrição de SSRIs e mirtazapina: técnicas de redução hiperbólica

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Reconhecer os sintomas de abstinência de antidepressivos em pacientes em tratamento de longa duração e diferenciá-los de uma recaída da condição subjacente.
Aplicar os princípios da redução hiperbólica na descontinuação de antidepressivos.
Identificar pacientes com maior risco de síndrome de abstinência grave.

Data de publicação original: 1 de setembro de 2025
Data de expiração: 1 de setembro de 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. declara o seguinte interesse:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Todas as relações financeiras relevantes listadas acima foram mitigadas pela Medical Academy e pelo Psychopharmacology Institute.

Nenhum dos demais docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.