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08. Desprescrição de SSRIs e mirtazapina: técnicas de redução hiperbólica

Publicado em 1 de setembro de 2025 Data de validade da certificação: 1 de setembro de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL9808

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Pontos-chave

O citalopram líquido (10 mg/5 mL) pode ser diluído em água para uma redução precisa da dose, chegando até 0,02 mg.
A microrredução com diminuições diárias pequenas (0,1 mg/dia) pode causar menos sintomas de descontinuação do que reduções maiores realizadas mensalmente.
Caso surjam sintomas de descontinuação durante a redução, retornar à dose anterior até a estabilização dos sintomas antes de prosseguir.

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Slides e transcrição

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Quero detalhar alguns antidepressivos específicos, e vou me concentrar aqui nos ISRS e na mirtazapina.

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Aqui temos uma tabela que resume quais medicamentos nos Estados Unidos estão disponíveis como preparação líquida do fabricante, quais vêm como comprimidos dispersíveis que podem ser colocados em um copo de água para se dissolverem, e quais podem ser triturados para uso off-label na preparação de suspensões. Como podem ver, existem cerca de cinco ISRS disponíveis em forma líquida nos Estados Unidos. A mirtazapina está disponível como comprimido dispersível, e a maioria deles pode ser triturada, exceto a duloxetina.

Referências:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Vou dar um exemplo de como fazer a redução gradual do citalopram. O bromidrato de citalopram está disponível como líquido nos Estados Unidos. Vem na concentração de 10 mg em 5 mL, ou seja, 2 mg/mL. Podem usar uma seringa de 1 mL ou 5 mL para preparar doses entre 0,2 mg e 40 mg. E se precisarem de doses ainda menores, podem diluir a solução em água. Por exemplo, podem pegar 1 mL da solução de citalopram, misturar com 9 mL de água e agitar bem para preparar uma solução de 0,2 mg/mL. Usando uma seringa de 1 mL, podem facilmente preparar doses de até 0,02 mg do medicamento.

Referências:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Alguns pacientes preferem uma técnica chamada microredução para fazer pequenas reduções diárias ou semanais. Por exemplo, em vez de reduzir 3 mg por mês de um medicamento, podem reduzir 0,1 mg por dia. Assim, 0,1 mg por dia durante um mês resultará em uma redução de 3 mg, no final das contas o mesmo. Podem pensar nisso como a diferença entre descer uma escada com um grande salto e esperar 30 dias antes de fazer isso novamente, versus descer um degrau por dia. Obviamente, o salto maior tem mais probabilidade de causar problemas nos joelhos, e o mesmo princípio se aplica aqui ao sistema nervoso.

Referências:

Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Opções alternativas para a redução gradual do citalopram incluem solicitar a uma farmácia de manipulação que prepare soluções, cápsulas ou comprimidos de qualquer concentração para corresponder às doses descritas acima. Os comprimidos de citalopram também podem ser triturados e misturados com água para formar uma suspensão, desde que sejam bem agitados antes do uso, sendo uma opção quando farmácias de manipulação ou a forma líquida não estão disponíveis por algum motivo.

Referências:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Vou descrever um exemplo de redução gradual para a Sra. Smith, que toma citalopram. Esta é uma mulher que usa citalopram há muito tempo, 12 anos, 20 mg por dia. Ela se sentiu muito deprimida quando sua mãe faleceu, mas melhorou nos últimos anos. Tentou parar o medicamento várias vezes, sendo orientada pelo médico a reduzir a dose pela metade para 10 mg (dividindo o comprimido) por duas semanas, e depois tomar meio comprimido a cada dois dias por duas semanas antes de interromper completamente.

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Quando fez isso, teve muitos problemas. Sofreu com insônia, ataques de pânico, dores de cabeça e problemas intestinais, sintomas muito diferentes dos originais que teve quando sua mãe faleceu. Ela gostaria de parar o medicamento porque suspeita que ele esteja embotando suas emoções e contribuindo para o ganho de peso.

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Vocês calculam o risco dela de acordo com a calculadora de risco das Diretrizes de Desprescrição de Maudsley – 3 pontos pelo uso prolongado, 2 pontos por risco moderado porque o citalopram tem risco intermediário comparado a outros antidepressivos, 0 pontos pela dose mínima e 2 pontos por ter tido efeitos graves de abstinência no passado. Isso totaliza 7 pontos, colocando-a na categoria de alto risco, o que sugere uma redução mais lenta.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Withdrawal Risk Calculator: A preliminary tool for evaluation of withdrawal risk for individual patients. (n.d.). Tapering Antidepressants. https://taperingantidepressants.com

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Vocês explicam a ela que sua primeira redução será de 20 para 17,5 mg. Ela pode fazer isso dividindo um comprimido de 10 mg em quatro partes usando um cortador de comprimidos e tomando três dos fragmentos. Vocês a veem algumas semanas depois para monitorar seu progresso e orientam que entre em contato caso tenha alguma dificuldade. Ela retorna em quatro semanas e não relata sintomas desagradáveis. Ela faz sua próxima redução para 15 mg dividindo um comprimido de 10 mg em duas partes. Vocês a veem a cada quatro semanas, e ela continua relatando apenas sintomas leves. Ela está satisfeita com seu progresso.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Quando ela chega a 8,6 mg, vocês prescrevem uma versão líquida do citalopram, que vem em solução de 2 mg/mL. Como algumas pessoas podem reagir diferentemente a um líquido, vocês a aconselham a transferir 5 mg por semana do comprimido para o líquido. Assim, na primeira semana, 5 mg em comprimido e 5 mg em líquido. Na segunda semana, tudo em líquido. Ela não tem problemas. Em seguida, reduz para 8,6 mg tomando 4,3 mL do líquido usando uma seringa de 5 mL. E continua fazendo reduções usando este líquido a cada quatro semanas sem grandes dificuldades.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Ela chega a 4,6 mg e diz que, como não está tendo problemas, talvez gostaria de aumentar o ritmo para cada três semanas, pois quer parar o medicamento um pouco mais rápido. Ela faz mais cinco reduções até 2,25 mg, usando uma seringa de 1 mL para medir as quantidades menores. Como não tem problemas, vocês decidem que ela reduzirá a cada duas semanas. Ela segue este conselho, mas um mês depois, em 1,85 mg, diz que está tendo sintomas que chegam a 6/10 em intensidade – dificuldade para adormecer e para permanecer dormindo. Ela está muito ansiosa pela manhã e começou a sentir náuseas.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Então, vocês sugerem que ela volte à dose anterior de 2,05 mg e espere que os sintomas diminuam. Ela faz isso e relata que seus sintomas melhoram lentamente, mas levou alguns meses. Isso não é incomum depois que as pessoas se desestabilizam ao parar esses medicamentos. Ela fica surpresa por ter sintomas tão fortes com uma dose tão baixa do medicamento. Quando ela está estável, vocês aconselham a continuar fazendo reduções a cada quatro semanas, voltando à versão mais conservadora.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Quando ela chega a 0,4 mg, vocês explicam que geralmente é aconselhável medir não menos que 20% do volume de uma seringa, que para sua seringa de 1 mL é 0,2 mL. Vocês explicam que ela precisará diluir sua solução de citalopram 10 vezes. Isso pode ser feito por uma farmácia de manipulação ou adicionando 9 mL de água a 1 mL de sua solução de citalopram, que deve ser descartada diariamente e preparada fresca de acordo com diretrizes rigorosas. Ela escolhe uma farmácia de manipulação para preparar esta solução mais diluída. E continua fazendo reduções a cada quatro semanas. No geral, o processo leva um pouco mais de três anos, mas ela expressa grande satisfação. Depois de todas as suas tentativas fracassadas, ela pensou que nunca seria capaz de parar o medicamento.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Uma abordagem semelhante pode ser adotada para Lexapro, Prozac, Paxil e Zoloft, para os quais o fabricante produz soluções orais. Se forem necessárias diluições, pode-se adicionar água da torneira ou recorrer a uma farmácia de manipulação.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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E para medicamentos como mirtazapina ou Remeron, que não vêm como solução do fabricante, os comprimidos dispersíveis podem ser dissolvidos em água. Por exemplo, um comprimido de 15 mg em 15 mL de água fará uma mistura de 1 mg/mL, que deve ser bem agitada antes do uso porque não será uma solução perfeita, mas uma suspensão, ou uma farmácia de manipulação pode preparar uma solução.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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E, claro, uma alternativa para todos os medicamentos é solicitar a uma farmácia de manipulação que prepare cápsulas ou comprimidos de doses menores para facilitar a vida de alguns pacientes que preferem algo mais simples.

Referências:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Portanto, os pontos-chave são: O método mais amplamente disponível para redução hiperbólica é usar uma versão líquida do medicamento fabricada pelo fabricante, disponível para muitos antidepressivos, o que permite preparar pequenas doses com seringa. Às vezes, são necessárias diluições desses medicamentos para fazer doses muito pequenas, o que pode ser feito em casa com água ou por farmácias de manipulação. As doses podem ser reduzidas em cerca de 10% da última dose por mês com líquidos, ou algumas pessoas podem se beneficiar de reduções ainda menores a cada dia, por exemplo, 0,1 mg por dia em vez de 3 mg por mês, chamado de microredução.

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Próxima seção

09. Desprescrição de SNRIs: técnicas de redução hiperbólica

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Reconhecer os sintomas de abstinência de antidepressivos em pacientes em tratamento de longa duração e diferenciá-los de uma recaída da condição subjacente.
Aplicar os princípios da redução hiperbólica na descontinuação de antidepressivos.
Identificar pacientes com maior risco de síndrome de abstinência grave.

Data de publicação original: 1 de setembro de 2025
Data de expiração: 1 de setembro de 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. declara o seguinte interesse:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Todas as relações financeiras relevantes listadas acima foram mitigadas pela Medical Academy e pelo Psychopharmacology Institute.

Nenhum dos demais docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

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Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.