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A seguir, falaremos sobre o manejo farmacológico da demência.
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Os principais medicamentos que consideramos usar são os inibidores da colinesterase e a memantina. Na maioria das formas de demência, geralmente há uma perda de neurônios colinérgicos. Na doença de Alzheimer, isso geralmente ocorre no hipocampo. Assim, os inibidores da colinesterase podem ajudar a prevenir a degradação da acetilcolina.
Referências:
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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Sabemos que os efeitos colaterais mais comuns desses medicamentos tendem a ser náuseas, vômitos, diarreia, ou seja, efeitos gastrointestinais que podem levar à perda de peso. Os inibidores da colinesterase também podem causar bradicardia. A memantina pode provocar agressividade, confusão, dores de cabeça e tonturas, e tende a ser mais indicada para demência mais avançada ou pelo menos moderada.
Referências:
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- Xu, H., Habich, A., Ferreira, D., Elisabet, L., Westman, E., & Eriksdotter, M. (2024). Long-term effects of cholinesterase inhibitors and memantine on cognitive decline, cardiovascular events, and mortality in dementia with Lewy bodies: An up to 10-year follow-up study. Alzheimer's & Dementia. https://doi.org/10.1002/alz.14118
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Quando analisamos o uso desses medicamentos e se eles podem melhorar os distúrbios comportamentais na demência, ao examinar meta-análises agrupadas, existe um benefício combinado para o uso de inibidores da colinesterase. Em geral, eles reduzem o inventário neuropsiquiátrico em cerca de 2 pontos. No entanto, esta é uma escala que varia de 0 a 144, portanto, embora seja um benefício estatisticamente significativo, ainda não está claro se representa um benefício clinicamente significativo.
Referências:
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- Kaduszkiewicz, H., Zimmermann, T., Beck-Bornholdt, H. P., & van den Bussche, H. (2005). Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ (Clinical Research Ed.), 331(7512), 321–327. https://doi.org/10.1136/bmj.331.7512.321
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Todos podemos pensar em pacientes para os quais usamos esses medicamentos e eles foram úteis. Uma situação em que estou mais inclinado a usar inibidores da colinesterase seria no contexto de demência com corpos de Lewy ou demência da doença de Parkinson, onde os pacientes podem ter alucinações visuais problemáticas. Existem evidências de que os inibidores da colinesterase podem ser úteis no tratamento dessas alucinações visuais.
Referências:
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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O uso de inibidores da colinesterase é indicado em todos os níveis de gravidade da demência. Geralmente, começamos com donepezil ou Aricept primeiro e depois mudamos de medicamento se surgirem efeitos colaterais. Para pacientes que apresentam efeitos colaterais gastrointestinais significativos com o uso de medicamentos orais, existe o adesivo transdérmico de rivastigmina, que geralmente pode ajudar a contornar alguns desses efeitos gastrointestinais.
Referências:
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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A memantina geralmente é titulada ao longo de quatro semanas até 10 mg duas vezes ao dia ou uma versão de liberação prolongada de 28 mg, e é indicada para demência moderada a grave. Frequentemente consideramos reduzir a dose se os pacientes apresentarem confusão persistente ou insuficiência renal crônica.
Referências:
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
- Xu, H., Habich, A., Ferreira, D., Elisabet, L., Westman, E., & Eriksdotter, M. (2024). Long-term effects of cholinesterase inhibitors and memantine on cognitive decline, cardiovascular events, and mortality in dementia with Lewy bodies: An up to 10-year follow-up study. Alzheimer's & Dementia. https://doi.org/10.1002/alz.14118
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A decisão sobre quando interromper o tratamento pode ser difícil. Em geral, recomendamos interromper o tratamento em casos de doença grave ou em estágio terminal, quando há incapacidade de responder ao ambiente, dependência de outros para a maioria das atividades da vida diária ou expectativa de vida limitada, como quando as pessoas estão entrando em cuidados paliativos. Mas realmente é necessária uma atualização das diretrizes, tanto para iniciar quanto para descontinuar esses tratamentos.
Referências:
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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Agentes mais recentes são os tratamentos direcionados ao amiloide para indivíduos que vivem com doença de Alzheimer sintomática precoce com patologia amiloide confirmada. Os dois medicamentos disponíveis são o lecanemabe e o donanemabe, comercializados como Leqembi ou Kisunla, que se ligam ao amiloide e removem seu acúmulo. São administrados como infusão a cada duas semanas, e a dosagem é baseada no peso.
Referências:
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Exames de PET mostraram que esses medicamentos podem levar à remoção do amiloide cerebral. Em ensaios clínicos com lecanemabe e donanemabe, descobriu-se que pessoas com sintomas leves da doença de Alzheimer experimentaram menos declínio no pensamento e na função diária aos 18 meses de medicação. Portanto, houve uma moderada desaceleração do declínio cognitivo.
Referências:
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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No entanto, esses medicamentos vêm com efeitos colaterais significativos. Podem ocorrer reações relacionadas à infusão e algo que nos preocupa são as chamadas ARIA, ou anomalias de imagem relacionadas ao amiloide, que são inchaço e hemorragias cerebrais que requerem monitoramento com RMs recorrentes. Não são recomendados para pacientes que tomam anticoagulantes ou trombolíticos. Esses ensaios clínicos também excluíram pacientes com acidente vascular cerebral ou AITs, pacientes com distúrbios hemorrágicos, convulsões ou depressão grave, portanto não conhecemos a segurança desses medicamentos nessas condições.
Referências:
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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O tratamento geralmente dura pelo menos 18 meses, e acredito que ainda existem questões sobre como seria a manutenção contínua após esse período. RMs recorrentes são necessárias para monitorar possíveis sangramentos e inchaços cerebrais. O custo é de aproximadamente $27.000 a $32.000 por ano, coberto pelo Medicare. As RMs são geralmente indicadas um ano antes do início do tratamento e depois antes do 5º, 7º e 14º tratamentos, com RMs contínuas para pacientes selecionados.
Referências:
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Mencionarei o Nuedexta ou dextrometorfano/quinidina, uma combinação aprovada para afeto pseudobulbar, que é usada off-label para agitação na doença de Alzheimer. Isso foi investigado para uso off-label através de um estudo chamado TRIAD, que demonstrou melhorias estatisticamente significativas nos sintomas de agitação em pacientes com demência. No entanto, existem algumas preocupações significativas de segurança, incluindo prolongamento do intervalo QT, tonturas e quedas. É necessário usar com cautela em idosos frágeis e requer monitoramento com eletrocardiogramas.
Referências:
- Tampi, R. R., Joshi, P., Marpuri, P., & Tampi, D. J. (2020). Evidence for using dextromethorphan-quinidine for the treatment of agitation in dementia. World Journal of Psychiatry, 10(4), 29-33. https://doi.org/10.5498/wjp.v10.i4.29
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Pontos-chave para esta seção: Os inibidores da colinesterase são indicados para demência leve a moderada e os principais efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos e diarreia. Se esses efeitos gastrointestinais se tornarem muito problemáticos com medicamentos orais, existe o adesivo transdérmico de rivastigmina que pode ser usado. A memantina é indicada para demência moderada a grave e os principais efeitos colaterais incluem confusão, dores de cabeça, tonturas e agressividade.
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Infusões anti-amiloide para doença de Alzheimer precoce com patologia amiloide confirmada podem retardar ligeiramente o declínio cognitivo, mas há efeitos colaterais significativos, incluindo ARIA, que são hemorragias e inchaços cerebrais, e esses medicamentos requerem RMs seriadas para monitoramento. Nuedexta ou dextrometorfano/quinidina pode reduzir a agitação em pacientes com doença de Alzheimer, mas requer cautela devido ao prolongamento do intervalo QT e risco de quedas.
