Slides e transcrição
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Agora, vamos falar sobre como personalizar as escolhas de medicamentos para o tratamento do transtorno por uso de álcool, que provavelmente é o que mais preocupa a maioria. Vocês provavelmente já conhecem os medicamentos que utilizamos. Mas quais vocês devem usar?
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Bem, primeiramente, um dos principais fatores determinantes é a presença ou não de descompensação hepática. Então, novamente, me refiro a este artigo de Vannier et al. de 2022. Há uma tabela nele que considero excelente. Ela mostra a razão de chances de desenvolver descompensação hepática após iniciar o MAUD (Medicamento para Transtorno por Uso de Álcool). E demonstra, como tentei convencê-los na primeira seção desta apresentação, que qualquer MAUD reduz a razão de chances de progressão para descompensação hepática em cerca de dois terços. Em outras palavras, a razão de chances ajustada é de 0,35 favorecendo a farmacoterapia versus nenhum tratamento.
Referências:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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Quais são os mais eficazes nesta comparação de Vannier? Naltrexona, gabapentina e topiramato. Todos são moderadamente eficazes – com tamanhos de efeito de 0,27, 0,36 e 0,43 – para evitar a progressão para descompensação hepática. Isso sugere que esses três são seguros, mesmo que eu imagine que a maioria de vocês pense que a naltrexona não é segura para o fígado.
Referências:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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Curiosamente, o baclofeno não teve efeito, e houve dois medicamentos que pareceram piorar em termos de progressão para descompensação hepática – o acamprosato teve uma razão de chances ajustada de 1,99 e o dissulfiram de 2,59, portanto muito pior. Mas ressalto que o valor p, ou seja, a significância da diferença, não é 0,05 ou menos. Então, é preciso considerar isso com certa cautela. Mas isso confirma que naltrexona, gabapentina e topiramato são bastante eficazes, pois todos foram significativos com p igual ou menor que 0,05.
Referências:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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O próximo slide é algo que veio de Lamia Haque da Universidade Yale, uma de minhas colegas, e está parcialmente incluído em uma revisão de Melissa Weimer. Isso é um pouco complicado, por isso vou dedicar um tempo para explicá-lo.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Suponhamos que vocês tenham um paciente e, se houver sintomas de abstinência, obviamente vocês fazem primeiro o manejo da abstinência, depois passam a decidir quais medicamentos usar. Se o paciente tiver transtorno por uso de álcool moderado a grave com doença hepática alcoólica inicial ou sem doença hepática alcoólica, suas escolhas, em ordem, são naltrexona, depois acamprosato, depois dissulfiram, e então podem considerar opções secundárias como topiramato, gabapentina e baclofeno. Portanto, este algoritmo favorece muito o uso dos medicamentos aprovados pela FDA, desde que seja seguro.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Na presença de cirrose compensada, retiramos o dissulfiram. Então as escolhas são, novamente em ordem, naltrexona, acamprosato e depois os medicamentos não aprovados pela FDA.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Se houver hepatite alcoólica ou cirrose descompensada – lembrando que hepatite alcoólica não significa cirrose, mas sim uma reação inflamatória grave no fígado – ou cirrose descompensada, agora vocês mudam a ordem. Colocam o acamprosato em primeiro lugar, depois a naltrexona e, finalmente, os medicamentos não aprovados pela FDA.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Se o transtorno por uso de álcool for leve, neste algoritmo, muitos diriam para usar primeiro intervenção breve com apoio de pares. Considerem medicamentos se isso não for eficaz.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Acredito que esse seja um bom guia. Existem algumas considerações para os medicamentos não aprovados pela FDA. Se o topiramato não for tolerado, ou se a gabapentina não tiver sido eficaz, ou se o baclofeno não for tolerado, então vocês ajustam o uso de acordo com cada caso.
Referências:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Para doença hepática com ajustes de MAUD, se houver função hepática comprometida – não apenas elevação das transaminases, mas metabolismo hepático prejudicado – a informação de prescrição da gabapentina não indica hepatotoxicidade ou necessidade de ajuste de dose. Para o topiramato, há casos muito raros de insuficiência hepática, incluindo fatalidades. Como é metabolizado pela enzima CYP450 3A4, especialmente se usado com valproato, fiquem atentos à hepatotoxicidade.
Referências:
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
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Para o baclofeno, não há recomendações formais para ajustes de dosagem em caso de insuficiência hepática, pois seu metabolismo hepático é limitado, mas existem alguns relatos de casos de hepatite aguda. Os ensaios clínicos, em geral, sugerem que é seguro na doença hepática alcoólica, incluindo doença hepática avançada. E, com exceção do dissulfiram, todos os agentes MAUD podem ser usados em receptores de transplante de fígado, com as ressalvas discutidas anteriormente. Portanto, uma vez realizado o transplante hepático e restaurada a função hepática, qualquer um dos agentes, exceto o dissulfiram, pode ser usado. Não há interação com imunossupressores pós-transplante.
Referências:
- Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L., Mirijello, A., Abenavoli, L., D'Angelo, C., Caputo, F., Zambon, A., Haber, P. S., & Gasbarrini, G. (2007). Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: Randomised, double-blind controlled study. The Lancet, 370(9603), 1915–1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61814-5
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
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Os pontos-chave desta seção são: A escolha do MAUD deve ser adaptada aos objetivos individuais do paciente. Eles desejam abstinência ou redução do consumo? Este é um aspecto para o qual o campo está avançando, permitindo que aqueles com transtorno por uso de álcool considerem a redução do consumo como seu objetivo. Observem também o histórico de tratamento anterior e as comorbidades médicas para orientar sua escolha.
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Se um medicamento anterior para transtorno por uso de álcool foi eficaz e bem tolerado, reiniciem com esse agente. Se tentativas anteriores com um MAUD foram adequadas e falharam, então passem para a próxima melhor opção. A naltrexona, em geral, é a melhor opção de primeira linha, a menos que haja cirrose descompensada, caso em que devem escolher o acamprosato.
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