01. Catatonia: os antipsicóticos podem prevenir recaídas?

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Os antipsicóticos podem prevenir recaídas na catatonia?

O que podemos fazer para prevenir recaídas na catatonia? Essa é uma das perguntas que mais frequentemente ouço de pacientes, familiares e profissionais de saúde.

As recaídas são comuns na catatonia. Em pacientes com esquizofrenia e catatonia, por exemplo, mais de 50% dos indivíduos apresentarão uma recaída do quadro catatônico. Acredita-se também que cada episódio de catatonia aumenta o risco de episódios futuros, possivelmente de forma semelhante ao fenômeno de kindling observado nas epilepsias.

Historicamente, dispomos de poucas recomendações baseadas em evidências para a prevenção de recaídas. Muito poucos estudos longitudinais sobre catatonia foram conduzidos. A maioria dos especialistas tende a acreditar que os benzodiazepínicos de manutenção provavelmente reduzem a recorrência, mas as evidências concretas para essa premissa ainda são bastante escassas.

Agora, pela primeira vez, dispomos de um estudo de coorte retrospectivo bem delineado, publicado no JAMA Psychiatry, que examina os fatores de risco para recaída na catatonia — e o achado principal pode surpreender. O tratamento com antipsicóticos pode, de fato, prevenir a recorrência.

Os antipsicóticos têm sido historicamente evitados

Posso imaginar o que está pensando. Espere! Os antipsicóticos são benéficos para a catatonia?

Achei que fossem prejudiciais para a catatonia. Já afirmei isso dezenas de vezes em outras apresentações. Então, o que está acontecendo?

De fato, há mais de 40 anos, o consenso é de que os antipsicóticos são geralmente prejudiciais para a catatonia. Embora os antipsicóticos típicos fossem amplamente utilizados nos anos 1970 e início dos anos 1980 no tratamento da esquizofrenia catatônica, o surgimento, no início e meados dos anos 1980, de relatos associando o uso de antipsicóticos à catatonia — e o reconhecimento crescente, no final dessa mesma década, das conexões entre catatonia e síndrome neuroléptica maligna — reverteu definitivamente o posicionamento favorável ao uso desses agentes.

Desde então, os antipsicóticos atípicos têm sido utilizados ocasionalmente em relatos de caso para o tratamento da catatonia quando outros agentes falharam, mas a maioria das diretrizes vigentes — incluindo as da British Association of Psychopharmacology e as da American Psychiatric Association — recomenda extrema cautela no uso de antipsicóticos devido ao risco de agravamento da catatonia ou de indução de características malignas. Nosso grupo de pesquisa incluiu os antipsicóticos em nosso algoritmo de 2017 para tratamentos alternativos, mas o fizemos com certa relutância e apenas como último recurso quando outros agentes falham ou não estão disponíveis.

Desenho do estudo: coorte retrospectiva

Vamos aprofundar a análise do estudo de hoje para compreender como e por que os antipsicóticos podem, de fato, reduzir a recorrência na catatonia. O estudo em questão é uma coorte retrospectiva realizada na Índia, que incluiu 303 pacientes com catatonia. Os pacientes foram acompanhados por até 6 anos e meio após o episódio índice, com uma mediana de seguimento de 2 anos e meio.

O desfecho primário foi a recaída de catatonia, que ocorreu em 148 pacientes — quase metade da amostra incluída. O risco de recaída foi mais elevado nos primeiros dois anos.

A presença de uma prescrição de antipsicótico na alta do episódio índice foi associada a maior tempo até a recaída e a um risco de recaída 41% menor. O diagnóstico psiquiátrico subjacente — dicotomizado em transtorno do espectro da esquizofrenia ou transtorno afetivo — não foi associado à taxa de recorrência.

Taxa de recaída semelhante nos transtornos afetivos

Vários aspectos são notáveis aqui. Em primeiro lugar, o estudo sugere que quase metade dos pacientes com catatonia apresentará recorrência. Trata-se de um número bastante elevado.

É superior ao que eu esperaria. Sabemos por estudos anteriores que as taxas de recaída eram superiores a 50% na esquizofrenia, mas teria imaginado que as taxas seriam menores nos transtornos afetivos, uma vez que pacientes com esquizofrenia catatônica tendem a responder menos bem aos benzodiazepínicos e a apresentar um curso mais crônico.

Ao contrário, parece que a taxa de recorrência nos transtornos afetivos é semelhante, pelo menos nessa amostra. Importa destacar que essa amostra incluiu quase o dobro de pacientes com transtornos do espectro da esquizofrenia em comparação com transtornos afetivos. Portanto, o n para os transtornos afetivos é bastante reduzido.

Devemos ser cautelosos na interpretação desse resultado, pois o estudo pode não ter poder estatístico suficiente para detectar uma diferença; ainda assim, o sinal é relevante e merece investigação adicional.

Episódio índice mais prolongado como preditor de recaída

Outro achado notável foi que um episódio índice mais prolongado do diagnóstico psiquiátrico subjacente esteve associado a uma taxa mais elevada de recorrência. Isso não é propriamente surpreendente e está em consonância com o que poderíamos ter inferido a partir de trabalhos anteriores. Em geral, a doença não tratada leva à resistência ao tratamento e ao aumento do risco de recorrência.

Interessantemente, a duração da própria catatonia não foi associada à resistência ao tratamento. No entanto, os autores utilizaram uma variável dicotômica para a duração da catatonia, dividindo-a em menor ou igual a duas semanas ou maior que duas semanas, o que pode ter limitado a capacidade de detectar uma diferença.

Nenhuma diferença nas taxas de recorrência foi observada em relação a outras variáveis, incluindo variáveis demográficas.

Dois achados negativos notáveis

Dois outros achados negativos também chamam a atenção. Não houve diferença nas taxas de recorrência entre episódios de catatonia de início abrupto e aqueles de início mais insidioso, embora relativamente poucos episódios na amostra total tenham apresentado início insidioso.

O achado mais notável foi que um episódio prévio de catatonia não esteve associado a um risco aumentado de recorrência. Esse resultado me surpreendeu, especialmente porque me perguntei, após a leitura do resumo, se um histórico prévio de catatonia distorceria a amostra total em direção a taxas mais elevadas de recaída e, ainda, em razão da teoria do kindling que destacei anteriormente.

Novamente, porém, apenas cerca de um terço dos pacientes da amostra total tinha histórico prévio de catatonia, e acredito que uma amostra maior poderia ter indicado que episódios anteriores conferem um risco mais elevado de recaída. Ainda assim, com base nessa amostra, não podemos afirmar que isso seja verdade.

Achados com benzodiazepínicos contrariando as expectativas

De longe, os dois achados mais intrigantes deste estudo são o fato de que uma resposta robusta ao teste de desafio com lorazepam foi associada a um risco mais elevado de recorrência e, mais surpreendentemente, que a prescrição de um benzodiazepínico na alta foi associada a uma recorrência mais rápida da catatonia.

Como interpretar esses resultados? Deveríamos evitar a prescrição de benzodiazepínicos na alta? Refletindo mais sobre o assunto, pergunto-me se esses achados são um bom exemplo de que associação não implica causalidade.

Como os autores sugerem, os pacientes que responderam de forma mais robusta ao teste de desafio com lorazepam podem ter tido a dose de benzodiazepínico reduzida mais rapidamente, e essa redução acelerada pode ter efetivamente aumentado o risco de recaída — o que é consistente com o ensinamento geral.

Por outro lado, uma prescrição de benzodiazepínico na alta poderia indicar que o paciente ainda estava em processo de desmame da medicação. Nesse caso, a necessidade de um desmame mais prolongado poderia ter indicado alguma resistência ao tratamento.

Alternativamente, prescrever o desmame após a alta — em vez de completá-lo durante a internação — poderia ter aberto espaço para a possibilidade de que o paciente não completasse efetivamente o desmame prescrito em regime ambulatorial.

Em outras palavras, nenhum desses achados, a meu ver, deve encorajar uma mudança em relação à recomendação atual de redução lenta e gradual da dose, com consideração para a prescrição de benzodiazepínicos de manutenção em regime ambulatorial, especialmente na presença de episódios anteriores. Não há razão para acreditar que os benzodiazepínicos de alguma forma causem ou predisponham à recaída de catatonia. De fato, a preponderância das evidências sugere o contrário.

Implicações práticas para os clínicos

Retornando então à pergunta inicial e ao achado principal deste estudo: o que fazer com os antipsicóticos na catatonia? Devemos mudar nossa prática? Eu continuaria a recomendar extrema cautela no uso de antipsicóticos no tratamento da catatonia aguda.

Em geral, não utilizo antipsicóticos para tratar a catatonia, mesmo em contextos de resistência ao tratamento. No entanto, frequentemente me vejo na necessidade de utilizar um antipsicótico para manejar a psicose comórbida com a catatonia. Nesse caso, opto por um agente de baixa potência, inicio na menor dose possível e administro o antipsicótico em combinação direta com um benzodiazepínico administrado simultaneamente.

Se este estudo modifica minha prática de alguma forma, acredito que me encoraja a ser mais proativo no tratamento da doença psiquiátrica subjacente uma vez que a catatonia tenha se resolvido.

Embora os autores indiquem que os antipsicóticos possam prevenir a catatonia por meio de ações sobre o glutamato, acredito ser mais provável que o que foi descoberto neste estudo seja que a piora da esquizofrenia subjacente ou de um transtorno afetivo está, por si só, associada a um risco de recaída de catatonia, e que os antipsicóticos de manutenção ajudam a prevenir a recorrência de doenças psiquiátricas como a esquizofrenia e o transtorno bipolar — prevenindo, consequentemente, a recaída da catatonia.

Por essa razão, provavelmente devemos pensar de forma mais proativa na prescrição de antipsicóticos à medida que os pacientes se aproximam da alta e uma vez que os sintomas catatônicos estejam estabilizados — supondo que esses agentes estejam indicados para psicose ou estabilização do humor com base no diagnóstico subjacente presumido.

Com a crescente discussão sobre a desprescrição de antipsicóticos, este estudo também fornece evidências de que, para pacientes com catatonia, devemos ser cautelosos quanto à desprescrição nos primeiros dois anos após um episódio, dado o risco potencial de recaída.

Abstract

Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Referência

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.