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Novas diretrizes internacionais para esquizofrenia são publicadas
Neste Quick Take, vou apresentar uma nova diretriz para esquizofrenia recentemente publicada. O documento apareceu na Lancet Psychiatry em março de 2025.
O título da publicação é “INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia”. Essas diretrizes foram desenvolvidas por um grande grupo de psiquiatras de 30 países, abrangendo todas as regiões da ONU — trata-se, portanto, de um esforço verdadeiramente internacional.
Cabe aqui uma nota de transparência: participei do Grupo Consultivo do INTEGRATE durante o processo de elaboração das diretrizes. Esse processo envolveu, entre outras etapas, uma revisão abrangente para o desenvolvimento de um questionário, que foi utilizado para alcançar consenso entre especialistas convidados de todo o mundo, com contribuições de grupos focais, incluindo pessoas com experiência vivida da doença.
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Por que novas diretrizes para esquizofrenia eram necessárias
Cabe perguntar: realmente precisávamos de uma nova diretriz para esquizofrenia? Acredito que sim. Muitas das diretrizes existentes estão desatualizadas ou são de difícil aplicação prática.
Em contraste, as diretrizes INTEGRATE constituem uma síntese objetiva do que atualmente consideramos cuidado de alta qualidade para a esquizofrenia. Aplicam-se a qualquer contexto clínico e são apresentadas em formato de algoritmo de fácil seguimento. A existência de um consenso internacional com autoridade representa um passo importante para reduzir a variabilidade no manejo da esquizofrenia.
Poder-se-ia questionar: o que há de problemático na variabilidade? Na medicina, variabilidade pode ser um indicador de cuidado abaixo do padrão. Explico:
- Não há justificativa para que a utilização de clozapina na esquizofrenia resistente ao tratamento varie entre Alemanha, Estados Unidos, Coreia do Sul, Nigéria ou mesmo entre regiões de um mesmo país.
- Trata-se simplesmente de um problema de subutilização da clozapina, que é o tratamento de escolha para qualquer paciente com esquizofrenia resistente ao tratamento, independentemente de onde resida.
- Dispor de uma diretriz universal pode ser um primeiro passo concreto em direção ao cuidado ideal para todos os pacientes com esquizofrenia.
Pontos fortes e pressupostos do algoritmo INTEGRATE
O principal ponto forte dessas diretrizes está em serem dinâmicas e flexíveis o suficiente para permitir um cuidado centrado no paciente, sem incorrer em complexidade excessiva. Oferecem ao clínico um algoritmo efetivamente aplicável na prática.
Se cada clínico simplesmente seguir o algoritmo proposto, elevaremos substancialmente a qualidade do cuidado para todos os pacientes com esquizofrenia.
As diretrizes em si partem de alguns pressupostos fundamentais:
- A tomada de decisão compartilhada é essencial
- Agir precocemente diante da ausência de melhora clínica
- Considerar os efeitos adversos dos medicamentos como parte integrante das decisões terapêuticas
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Recomendações para o primeiro episódio psicótico
A seguir, percorro o algoritmo para pacientes em primeiro episódio psicótico:
- Iniciar com aripiprazol (na ausência de preferência do paciente)
- Utilizar injetáveis de longa duração precocemente
- Considerar a descontinuação em casos selecionados
- Introduzir clozapina prontamente quando indicada
Um resumo esquemático das diretrizes de tratamento. Clique com o botão direito para baixar a imagem.
Recomendações de manejo clínico
As diretrizes incluem também recomendações de manejo clínico geral, como o uso rotineiro de metformina ao prescrever antipsicóticos com alto risco metabólico. A implementação dessas recomendações assegura um cuidado de excelência aos pacientes em primeiro episódio.
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Limitações das diretrizes
Algumas limitações merecem destaque:
- As diretrizes restringem-se à psicofarmacologia, que constitui um pilar fundamental do tratamento da esquizofrenia, mas é insuficiente sem o suporte psicossocial e a reabilitação.
- As diretrizes também não puderam avaliar o papel do novo antipsicótico não dopaminérgico, xanomelina associada ao trópio, recentemente aprovado nos Estados Unidos.
- Tampouco abordam o papel dos agonistas do GLP-1 no manejo do ganho ponderal.
Conclusão: diretrizes uniformes e práticas
Esta é minha conclusão para hoje. A área dispõe agora de diretrizes uniformes, não restritas a nenhum país, universais e práticas para o manejo farmacológico da esquizofrenia. Serão vigentes por pelo menos alguns anos, com previsão de atualização regular.
Considero essas diretrizes um avanço significativo. Elas ajudam a definir como deve ser o tratamento farmacológico adequado para pacientes com esquizofrenia.
Encorajo a consultar a publicação e analisar o algoritmo que sintetiza as diretrizes. Aplique-o à sua prática clínica. E, por favor, afixe também esse algoritmo em seu consultório ou ambulatório — é uma excelente ferramenta didática para a educação dos pacientes. Para aqueles que trabalham com residentes, enfermeiros especialistas ou outros profissionais em formação, trata-se de um recurso valioso para ensinar a aplicação do cuidado ideal nessa população.
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Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia
Robert A McCutcheon, PhD, Toby Pillinger, PhDc, Ioana Varvari, MRCPsych, Sean Halstead, MD, Olatunde O Ayinde, MSg Nicolás A Crossley, PhDh, et al.
Schizophrenia is a mental illness involving multiple symptom domains and is often associated with substantial physical health comorbidities. Guidelines exist, but these tend to be country-specific and are often missing a concise yet comprehensive algorithmic approach. From May 1, 2023, to Jan 1, 2025, International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) authors from all UN regions collaborated to develop a consensus guideline focused on the pharmacological treatment of schizophrenia. Following an umbrella review of the literature, input from expert workshops, a consensus survey, and lived experience focus groups, a consensus algorithmic guideline and associated digital tool were developed. Key recommendations include a focus on metabolic health from treatment initiation, timely assessment and management of non-response, symptom domain-specific interventions, mitigation of side-effects, and the prompt use of clozapine in cases of treatment resistance.
Referência
McCutcheon, R.; Pillinger, T.; Varvari, I.; Halstead, S.; Ayinde, O.; Crossley, N. et al. (2025). INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. The Lancet Psychiatry; 12(5):384-394.
