01. Algoritmo para esquizofrenia: seleção de antipsicótico em primeiros episódios

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Seleção de antipsicóticos na psicose do primeiro episódio

Neste Quick Take, abordamos uma questão clínica relevante no manejo da psicose do primeiro episódio ou da esquizofrenia do primeiro episódio: qual antipsicótico deve ser iniciado?

Para responder a essa pergunta, discutiremos um artigo prospectivo de 2024 de Matej Markota e colaboradores da Mayo Clinic em Rochester, Nova York, publicado no periódico Schizophrenia. Os autores apontam, com razão, que a diretriz de esquizofrenia da American Psychiatric Association não oferece orientações suficientemente diretivas para muitos clínicos que necessitam de recomendações mais concretas. Destacam ainda que as diretrizes existentes divergem em suas conclusões e carecem de atualização.

Os autores desenvolveram um algoritmo com foco em medicamentos com:

• Dados de eficácia a longo prazo
• Dados de descontinuação do tratamento por qualquer causa
• Dados de mortalidade

Abordagem por estratificação de violência

O algoritmo tem início após o estabelecimento de um diagnóstico de trabalho de transtorno do espectro da esquizofrenia. O primeiro e mais crítico ponto de decisão é a presença ou ausência de comportamento violento, o que determina dois caminhos distintos:

• Pacientes sem violência (via esquerda)
• Pacientes com violência concomitante (via direita)

O comportamento violento pode se manifestar de forma sutil, como hostilidade, frequentemente avaliada nos ensaios clínicos de esquizofrenia por meio de escalas de avaliação padronizadas.

Pacientes não violentos: quatro opções equivalentes

Para pacientes sem violência, a maioria das diretrizes prioriza antipsicóticos com menor risco de efeitos adversos, particularmente ganho de peso e síndrome metabólica. No entanto, os autores discordam dessa abordagem.

Eles listam, em ordem alfabética, quatro opções igualmente adequadas para o primeiro ensaio antipsicótico:

• Aripiprazol
• Olanzapina
• Perfenazina
• Risperidona

Manejo de efeitos adversos e ausência de resposta

Caso ocorram efeitos adversos com o primeiro antipsicótico selecionado, recomenda-se a substituição por outro com perfil de efeitos adversos distinto. A maioria dos pacientes em primeiro episódio deve apresentar boa resposta ao tratamento de primeira linha.

Se o paciente não responder à primeira escolha:

1. Substituir por uma segunda opção
2. Em seguida, considerar a substituição por clozapina

Pacientes violentos: olanzapina como primeira escolha

Para pacientes com psicose e comportamento violento comórbido, o algoritmo é mais direto:

1. Iniciar com olanzapina
2. Na ausência de resposta adequada, substituir por clozapina (quando viável)

Aspectos fundamentais do algoritmo

Dois elementos essenciais deste algoritmo são:

1. Estratificação inicial baseada na presença ou ausência de violência
2. Inclusão da olanzapina como opção inicial adequada, apesar dos riscos metabólicos

Olanzapina como tratamento de primeira linha

Concordamos com a inclusão da olanzapina como opção de primeira linha. Excluir um antipsicótico de alta eficácia com base exclusivamente em efeitos adversos manejáveis nunca pareceu justificável do ponto de vista clínico.

Os autores revisaram um amplo conjunto de literatura recente indicando que o manejo a longo prazo com olanzapina não resulta em piores desfechos, incluindo mortalidade, quando comparado à risperidona ou ao aripiprazol.

Possíveis explicações para a efetividade da olanzapina:

• Boa eficácia psiquiátrica, que favorece melhor autocuidado em relação à saúde geral
• Propriedades ataráticas (calmantes) que contribuem para a qualidade do sono
• Maior adesão do paciente à olanzapina em função dos benefícios percebidos

A reabilitação da perfenazina

Os autores incluíram a perfenazina, um antipsicótico de primeira geração mais antigo, com base em:

• Boa relação entre eficácia e tolerabilidade
• Resultados do ensaio CATIE

Entretanto, preocupações quanto à discinesia tardia atenuam o entusiasmo com essa escolha. Os autores afirmam que ela apresenta o menor risco de discinesia tardia entre os antipsicóticos de primeira geração, embora não seja certo que isso tenha sido comprovado de forma definitiva.

Amisulprida: uma possível lacuna

Os autores reconhecem que a amisulprida pode ser uma omissão no algoritmo. Embora não esteja disponível nos Estados Unidos, onde exercem sua prática clínica, profissionais de saúde em outros países podem considerá-la uma opção relevante a incluir.

Olanzapina e clozapina para pacientes violentos

Destaca-se a escolha inicial de olanzapina seguida imediatamente de clozapina como segundo passo para pacientes hostis ou violentos. Diversos ensaios randomizados demonstram melhor eficácia da clozapina e da olanzapina em comparação ao haloperidol, especialmente em pacientes com transtorno de conduta ou sociopatia associados à psicose.

É lamentável que o haloperidol ainda seja amplamente utilizado em contextos forenses, a despeito da disponibilidade de alternativas superiores.

Considerações sobre formulações de ação prolongada

Os autores abordaram brevemente as formulações injetáveis de ação prolongada (LAIs), que consideramos merecer atenção e discussão como uma boa opção de primeira linha. Há evidências robustas de que reduzem as recaídas e possivelmente a mortalidade em pacientes de primeiro episódio.

• Aripiprazol e risperidona oferecem a vantagem de permitir a transição facilitada para a formulação injetável de ação prolongada, uma vez estabelecida a tolerabilidade com a formulação oral.
• A olanzapina é mais problemática nesse contexto, uma vez que muitos sistemas de saúde nos Estados Unidos não estão estruturados para atender aos requisitos de monitoramento da olanzapina injetável de ação prolongada.
• A perfenazina também não está disponível na formulação injetável de ação prolongada em todos os países, incluindo os Estados Unidos.

Conclusão clínica

Para pacientes em primeiro episódio, a decisão sobre qual antipsicótico utilizar deve ser baseada na presença ou ausência de comportamento violento:

1. Se houver violência: iniciar com olanzapina
2. Se não houver violência, discutir com o paciente as seguintes quatro opções:

Segundo os autores, essas quatro opções apresentam os melhores dados de eficácia e segurança a longo prazo, incluindo mortalidade.

Na prática clínica, ao seguir a lógica deste algoritmo com pacientes de primeiro episódio, costuma-se limitar a discussão ao aripiprazol e à olanzapina.

Abstract

Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Referência

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).