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01. Uma visão geral do uso de substâncias e do uso indevido de opioides

Publicado em 1 de agosto de 2024 Data de validade da certificação: 1 de agosto de 2027 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL8001

Smita Das, M.D., Ph.D., M.P.H.

Addiction Psychiastrist & Chair of the Council on Addictions - Stanford School of Medicine & APA

Pontos-chave

O diagnóstico de transtorno por uso de opioides requer pelo menos dois critérios em 12 meses, indicando impacto na vida do paciente. Os critérios incluem uso em quantidade maior do que o pretendido, tentativas malsucedidas de reduzir o consumo e fissura.
A crise de overdose por opioides evoluiu em três ondas: opioides prescritos na década de 1990, heroína a partir de 2010 e opioides sintéticos como o fentanil a partir de 2013. A compreensão dessa progressão pode orientar as abordagens terapêuticas.
Menos de uma em cada cinco pessoas com transtorno por uso de opioides recebe tratamento. Isso evidencia a necessidade urgente de ampliação do acesso ao tratamento e de maior número de profissionais capacitados em medicina da dependência.

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Slides e transcrição

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Olá! Meu nome é Smita Das. Sou psiquiatra de vícios e também sou certificada em Medicina de Vícios. Estou animada para falar com vocês sobre o transtorno por uso de opioides

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Os transtornos por uso de substâncias ocorrem ao longo de um contínuo, desde o uso, passando pelo uso indevido, até a dependência completa, também conhecida como transtorno por uso de substâncias.

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Os transtornos por uso de substâncias ou o uso de substâncias realmente podem representar riscos em vários níveis. E não é que todo mundo que usa uma substância seja alguém que tenha um transtorno por uso de substâncias ou um vício. Uma pessoa pode beber até se intoxicar uma vez em uma festa ou fazer isso todo fim de semana ou desenvolver um transtorno por uso de substâncias ao fazer uso intenso e regular de substâncias que afetam sua vida. O simples fato de usar a substância não significa que a pessoa tenha dependência, como mencionei. Quando o impacto do uso afeta sua vida, trata-se de um transtorno por uso de substâncias. E, é claro, as propriedades da substância podem aumentar a probabilidade de desenvolver um vício.

Referências:

NIDA. 2023, February 19. The science of drug use and addiction: The basics. Retrieved from https://archives.nida.nih.gov/publications/media-guide/science-drug-use-addiction-basics on 2024, May 17

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Para diagnosticar um transtorno por uso de opioides, precisamos nos certificar de que temos um número suficiente de critérios atendidos que indiquem que a vida de alguém está sendo afetada por seu uso. Com relação a esses impactos na vida, pelo menos dois dos itens a seguir devem ser observados em um período de 12 meses. Os opioides são tomados com frequência em quantidades maiores e por um período de tempo mais longo do que o pretendido. Há um desejo de reduzir o consumo, mas a redução não é bem-sucedida. Muito tempo gasto na obtenção do opioide, no uso do opioide ou na recuperação dos efeitos. Há ânsia, também conhecida como forte desejo de usar.

Referências:

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

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Alguém pode ter um uso recorrente que resulte no não cumprimento de obrigações importantes, por exemplo, no trabalho, em casa ou na escola. A pessoa pode continuar a usar opioides mesmo tendo problemas sociais ou interpessoais causados ou até mesmo agravados pelos efeitos dos opioides. Coisas como atividades sociais, relacionadas ao trabalho ou recreativas são abandonadas por causa do uso de opioides ou do tempo gasto para tentar obter opioides. Eles podem ser usados em situações fisicamente perigosas.

Referências:

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

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E há o uso contínuo apesar de saber ou ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que é causado ou exacerbado por uma substância. Isso significa que, se alguém tem sintomas depressivos que são agravados, por exemplo, ou outros efeitos à saúde que são agravados, por exemplo, pelo uso de opioides, ele continua a usar mesmo que esses sintomas estejam piorando. Alguém também pode apresentar tolerância ou abstinência.

Referências:

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

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A tolerância ou a abstinência não contam como parte do diagnóstico do DSM-5 se alguém estiver tomando opioides conforme prescrito sob supervisão médica, ou seja, se for prescrito um opioide pelo seu médico de cuidados primários ou por um médico especialista em dor, não necessariamente esses dois critérios serão atendidos para que se tenha uma dependência de opioides, novamente, se a pessoa estiver usando esses medicamentos conforme prescrito. É natural que os opioides criem, que alguém desenvolva tolerância ou abstinência, mesmo quando são prescritos. É quando eles não estão sendo usados conforme a prescrição que nos preocupamos mais.

Referências:

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

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Além dos transtornos por uso de opioides, também estamos enfrentando uma crise de overdose quando se trata de opioides. De 1999 a 2021, quase 645.000 pessoas morreram de overdose relacionada ao uso de opioides, incluindo opioides prescritos e ilícitos, e isso nos Estados Unidos.

Referências:

CDC WONDER. Multiple Cause of Death 1999-2021. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Health Statistics. Released January 2023.
SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf

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Esse aumento nas estatísticas de overdose de opioides pode ser delineado em três ondas distintas. A primeira onda começou com o aumento dos opioides prescritos na década de 1990. Foi quando os opioides para dor e controle da dor eram muito populares e, em geral, envolviam opioides prescritos, é claro, opioides naturais e semissintéticos e metadona. E isso vem aumentando desde, pelo menos, 1999. A segunda onda começou em 2010 com um rápido aumento nas mortes por overdose envolvendo heroína. A heroína é um opioide de ação mais curta, geralmente usado de forma ilícita e não é um medicamento prescrito. A terceira onda começou em 2013, com aumentos significativos nas mortes por overdose de opioides envolvendo opioides sintéticos, que são fabricados ilicitamente, como o fentanil.

Referências:

SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf
CDC WONDER. Multiple Cause of Death 1999-2021. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Health Statistics. Released January 2023.
SAMHSA. (2021). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2021 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

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O mercado de fentanil fabricado ilegalmente continua mudando e ele pode ser encontrado em combinação com heroína, pílulas falsificadas e cocaína. Atualmente, muitas vezes, pode haver medicamentos que as pessoas acham que estão obtendo de forma ilícita e que contêm fentanil sem o conhecimento do usuário.

Referências:

CDC WONDER. Multiple Cause of Death 1999-2021. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Health Statistics. Released January 2023.
SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf
SAMHSA. (2021). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2021 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

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Muitas mortes por overdose envolvendo opioides também incluem outras drogas, como estimulantes ou álcool. Com o passar do tempo, continuaremos a ter cada vez mais medicamentos interessantes e novas substâncias envolvidas na exacerbação das mortes por overdose de opioides que estamos vendo.

Referências:

SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. Prescription Opioids Overview. https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/prescribing/overview.html Published March 17, 2021.

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Para continuar falando sobre mortes por overdose, o número de pessoas que morreram de overdose de drogas em 2021 foi mais de seis vezes maior do que em 1999. A maioria ou mais de 75% das quase 100.000 mortes por overdose em 2021 envolveu um opioide. Portanto, embora haja uma pequena quantidade dessas mortes por overdose que não envolvem opioides, a maioria envolve. Apenas entre 2020 e 2021, houve um aumento notável.

Referências:

SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf

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As taxas de mortalidade envolvendo opioides aumentaram em 15%, as taxas de mortalidade envolvendo heroína diminuíram em 32% e as mortes envolvendo opioides sintéticos aumentaram mais de 22%. Essas são coisas, por exemplo, que incluem o fentanil. Como mencionei anteriormente, o fentanil está impulsionando a terceira onda de overdose de opioides que estamos vendo. Além disso, medicamentos ou substâncias obtidas de forma ilícita, como estimulantes, por exemplo, metanfetaminas, também estão aumentando e será interessante acompanhar isso ao longo do tempo. No entanto, do jeito que está, de 1999 a 2021 e depois disso, ainda estamos enfrentando uma grande quantidade de mortes por overdose de opioides.

Referências:

SAMHSA. (2021). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2021 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
CDC WONDER. Multiple Cause of Death 1999-2021. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Health Statistics. Released January 2023.

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Voltando ao espectro de uso, a maior parte do uso indevido de opioides foi inicialmente de medicamentos prescritos para dor. Estima-se que, em 2021, 5,6 milhões de pessoas nos Estados Unidos tinham um transtorno por uso de substâncias relacionado a medicamentos opioides prescritos. Quero fazer uma pausa aqui e mencionar que em 2016 esse número era de apenas 2,1 milhões. Portanto, estamos realmente enfrentando um grande aumento no transtorno por uso de opioides relacionado ao aumento da prescrição e do acesso.

Referências:

CDC WONDER. Multiple Cause of Death 1999-2021. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Health Statistics. Released January 2023.
SAMHSA. (2016). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf
SAMHSA. (2021). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2021 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

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Infelizmente, mesmo diante dos impactos surpreendentes das overdoses e dos números crescentes de transtornos por uso de opioides, menos de uma em cada cinco pessoas com transtorno por uso de opioides recebe tratamento. É por isso que é extremamente importante começar a discutir as formas de tratamento, bem como ter mais provedores e clínicos treinados em tratamento. As pessoas continuam recebendo opioides de amigos e prescritores, e precisamos discutir como lidar com isso na área da saúde.

Referências:

SAMHSA. (2021). Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2021 National Survey on Drug Use and Health. SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Williams, A. R., Nunes, E. V., Bisaga, A., Levin, F. R., & Olfson, M. (2019). Development of a Cascade of care for responding to the opioid epidemic. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 45(1), 1-10.

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Pontos principais da seção. Os transtornos por uso de substâncias ocorrem ao longo de um contínuo, desde o uso, passando pelo uso indevido, até a dependência completa, também conhecida como transtorno por uso de substâncias. Para a maioria dos transtornos por uso de substâncias, incluindo o transtorno por uso de opioides, o indivíduo precisa atender a 2 de 11 critérios no último ano, nos quais os critérios destacam o impacto em sua vida, por exemplo, usar mais do que pretendia ou interferir nos relacionamentos.

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O uso indevido de medicamentos prescritos contribui para o transtorno do uso de opioides. Os opiáceos estão envolvidos na maioria das mortes por overdose de drogas e as taxas de overdose atingiram o nível mais alto de todos os tempos nos últimos anos nos Estados Unidos. Isso continua a evoluir e imagino que continuaremos a precisar lidar com essa crise.

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Próxima seção

02. Entendendo a intoxicação e a abstinência de opioides

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Avaliar e manejar de forma eficaz pacientes com intoxicação por opioides e sintomas de abstinência.
Descrever os componentes principais do transtorno por uso de opioides (OUD) e identificar pacientes que podem se beneficiar de tratamentos farmacológicos.
Desenvolver planos de tratamento individualizados para pacientes com OUD, utilizando metadona, buprenorfina e naltrexona de liberação prolongada.

Data de publicação original: 1 de agosto de 2024
Data de expiração: 1 de agosto de 2027

Especialista: Smita Das, M.D.
Editor médico: Paz Badía, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Smita Das declara o seguinte interesse:
– Lyra Health: Funcionário

Todas as relações financeiras relevantes listadas acima foram mitigadas pela Medical Academy e pelo Psychopharmacology Institute.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.