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Neste Quick Take de hoje, vou abordar a troca de antipsicóticos. A substituição de antipsicóticos é algo que realizamos com frequência na prática clínica. Por isso, quando vi que um colega, Christoph Correll, publicou um artigo na revista CNS Drugs intitulado “Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, meu interesse foi imediatamente despertado. O que sabemos, de fato, sobre a troca de antipsicóticos?
A troca de antipsicóticos é uma habilidade clínica fundamental
Do ponto de vista clínico, essa questão surge com frequência, pois os pacientes frequentemente desejam tentar um antipsicótico diferente — seja por efeitos adversos ou por eficácia insuficiente, pelo menos na minha experiência. Portanto, a troca de antipsicóticos é uma habilidade clínica essencial para o psiquiatra. O manuscrito apresenta uma introdução bem elaborada sobre a farmacocinética e a farmacodinâmica dos antipsicóticos, além de uma discussão sobre fenômenos de rebote e abstinência e os diferentes tipos de troca orientados por esses princípios farmacológicos.
Considero que um conhecimento básico do perfil receptor do fármaco, do grau de bloqueio dopaminérgico e das meias-vidas é importante e útil. No entanto, o objetivo da revisão era examinar o que realmente conhecemos, a partir de ensaios clínicos, sobre as diferentes estratégias de substituição. Vamos, portanto, à parte central do manuscrito.
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Escopo da revisão sistemática e lacunas evidenciadas
Não entrarei nos detalhes metodológicos do manuscrito, exceto para dizer que se trata de uma revisão sistemática padrão dos dados relevantes baseada na literatura em inglês, que resultou na identificação de 80 artigos pertinentes. Desses 80, 58 eram estudos originais e 22 eram revisões ou metanálises. Um ponto importante: o Dr. Correll incluiu apenas antipsicóticos orais — os antipsicóticos de ação prolongada injetáveis não foram contemplados. A maior lacuna desta revisão foi a ausência do antipsicótico mais recentemente aprovado nos Estados Unidos, KarXT (xanomeline), cuja ação se dá predominantemente por mecanismos distintos do bloqueio dopaminérgico.
Dados de troca disponíveis para apenas quatro fármacos
A principal conclusão da revisão é, sem dúvida, que apenas quatro estudos relataram desfechos entre diferentes estratégias de troca. Esses estudos abrangeram especificamente aripiprazol, clozapina, iloperidona e ziprasidona. Em outras palavras, para a maioria dos nossos medicamentos, a literatura de ensaios clínicos oferece orientação muito limitada.
Permito-me ainda citar as duas conclusões principais do Dr. Correll:
- Pesquisas futuras são necessárias, especialmente para a troca entre antipsicóticos com características farmacodinâmicas e farmacocinéticas distintas, e para transições potencialmente suscetíveis a sintomas de rebote ou abstinência
- Métodos de troca graduais foram preferidos por potencialmente melhorar a tolerabilidade e reduzir os fenômenos de rebote em pacientes com esquizofrenia estável
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Seis dicas clínicas para a troca de antipsicóticos
Infelizmente, acredito que o campo da troca de antipsicóticos permanecerá sempre uma área carente de investigação clínica robusta. Portanto, será necessário desenvolver sua própria expertise clínica para conduzir essas transições.
Não quero, porém, deixá-lo sem orientações práticas. Por isso, gostaria de compartilhar seis pontos clínicos próprios sobre a troca no contexto ambulatorial. A troca ambulatorial difere da hospitalar: no ambiente ambulatorial, trata-se geralmente de uma decisão eletiva — não emergencial —, que pode ser planejada com antecedência.
1. Faça a troca de forma gradual, mas faça
Embora concorde com a recomendação de realizar a troca gradualmente, também quero alertar contra fazê-la de forma excessivamente lenta, o que é a receita para a chamada titulação regressiva estagnada — que não resulta em troca alguma, mas em polifarmácia.
O objetivo de uma troca é efetivamente trocar o medicamento, e não terminar com dois antipsicóticos em uso simultâneo. Estabeleça essa expectativa com seu paciente desde o início. Embora seja possível demonstrar alguma flexibilidade, esse objetivo nunca deve ser perdido de vista.
Para a maioria dos pacientes, a troca pode ser concluída em um ou dois meses — três no máximo, diria eu. Ultrapassado esse prazo, o risco de uma titulação regressiva estagnada ou interminável torna-se real e significativo.
2. Considere o cruzamento em platô
Muitos fármacos podem ser substituídos por meio de um cruzamento — especificamente, um cruzamento em platô — no qual o novo antipsicótico é introduzido gradualmente e a redução do antipsicótico anterior só é iniciada após o atingimento do estado de equilíbrio do novo fármaco em dose terapêutica.
Essa abordagem evita que os pacientes fiquem desprotegidos por níveis subterapêuticos do antipsicótico e minimiza os fenômenos de rebote.
3. Gerencie os efeitos adversos sobrepostos
Atente-se ao uso de fármacos com perfis de efeitos adversos sobrepostos, incluindo antipsicóticos que prolongam o intervalo QTc, antipsicóticos sedativos, antipsicóticos com alta afinidade dopaminérgica que causam sintomas extrapiramidais ou fármacos que induzem hipotensão ortostática.
Nesse cenário, durante o cruzamento, pode ser recomendável iniciar a redução do antipsicótico anterior antes de atingir a dose-alvo plena do novo antipsicótico, com o objetivo de reduzir os efeitos adversos aditivos.
4. Mantenha a simplicidade
Os pacientes encontrarão formas de comprometer seu esquema de cruzamento se ele for excessivamente complexo.
Um corolário clínico importante: acompanhe os pacientes com regularidade durante a troca — por exemplo, semanalmente — e, quando aplicável, envolva familiares ou outros apoiadores relevantes para auxiliar no processo.
5. Prepare o paciente antes de iniciar a troca
Prepare seu paciente antes do início da troca, incluindo a redução da polifarmácia e de doses elevadas de antipsicóticos antes de iniciar formalmente a transição. Considero esse tempo bem investido para garantir uma troca bem-sucedida.
6. A descontinuação da clozapina exige cuidado especial
Tenha cuidado ao suspender a clozapina abruptamente (o que pode ser necessário diante de um efeito adverso grave, como agranulocitose), pois isso pode desencadear um quadro complexo de rebote colinérgico e psicose de abstinência com delirium. A introdução de um anticolinérgico durante esse período pode ser necessária.
Espero que minhas considerações o ajudem a abordar a próxima troca de antipsicótico com maior segurança, mesmo diante de uma literatura ainda relativamente limitada sobre o tema.
Abstract
Resumo do artigo original, reproduzido em inglês.
Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review
Christoph U. Correll
Background
Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.
Methods
MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.
Results
Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.
Conclusions
Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.
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Referência
Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.
