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Escolha do medicamento adequado
Flavio Guzman, M.D.: Quando um paciente tem um transtorno por uso de substâncias, como você escolhe o medicamento para o TDAH na prática?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Um histórico de uso de substâncias não significa automaticamente que os estimulantes são contraindicados.
Faço parte de um consórcio muito amplo chamado ICASA, o International Collaboration on ADHD and Substance Abuse. Trabalhamos com pesquisadores e psiquiatras de todo o mundo que tratam TDAH e uso de substâncias, e compartilhamos informações.
Realizamos um estudo naturalístico de grande porte, e essa diferença também se evidencia nos resultados. Para alguns colegas norte-americanos, os estimulantes não são a primeira linha em pacientes com TDAH e transtorno por uso de substâncias, enquanto na Europa os prescrevemos como primeira linha.¹
Quando utilizamos estimulantes, sempre preferimos uma formulação de liberação prolongada em vez de uma preparação de liberação imediata. Em comparação com as formulações de ação curta, o início de ação mais lento e a exposição mais estável reduzem o potencial de uso indevido.²,³
Portanto, prescrevemos estimulantes, mas sempre nos certificamos de que sejam formulações de liberação prolongada.
Não adoto uma regra simples de estimulante versus não estimulante. Em vez disso, avalio:
- O uso atual de substâncias pelo paciente
- A resposta prévia a medicamentos para TDAH
- O risco de uso indevido
- O quadro clínico global
Agentes com ensaio clínico randomizado positivo em adultos com TDAH e transtorno por uso de substâncias
| Agente (marca) | Etapa de titulação | Dose máxima aprovada em bula (adultos) | Dose estudada | Condição estudada |
|---|---|---|---|---|
| Metilfenidato OROS (Concerta) | 18 mg por semana | 72 mg/dia | Até 180 mg/dia | Dependência de anfetaminas (Konstenius 2014) |
| Sais mistos de anfetamina XR (Adderall XR) | Semanal; sem incremento definido em bula para adultos | Sem dose máxima estabelecida para adultos; ensaio de eficácia em adultos utilizou 20 a 60 mg | 60 ou 80 mg/dia | Transtorno por uso de cocaína (Levin 2015) |
| Atomoxetina (Strattera) | Até 80 mg/dia após pelo menos 3 dias; até 100 mg se a resposta não for satisfatória após mais 2 a 4 semanas | 100 mg/dia | 25 a 100 mg/dia (média final de 89,9 mg) | Transtorno por uso de álcool (Wilens 2008) |
Os três ensaios foram conduzidos em populações com uso de substâncias distintas e nunca foram comparados entre si; portanto, as linhas da tabela não representam uma hierarquia.
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Quando usar não estimulantes
Flavio Guzman, M.D.: E os não estimulantes? Em quais situações você os escolheria como primeira opção?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Recorreria a um não estimulante em algumas situações:
- Preocupação com abuso ou desvio do medicamento. Por exemplo, quando não estou convencida de que a solicitação de tratamento é realmente motivada apenas pelo TDAH.
- Efeitos adversos significativos aos estimulantes. A maioria desses pacientes já experimentou medicação estimulante uma ou duas vezes ao longo da vida e sabe o que funciona e o que não funciona para eles.
- Risco relevante de paranoia ou sintomas psicóticos. Isso se aplica especialmente quando o paciente ainda usa quantidades substanciais de estimulantes não prescritos.
Nessa última situação, adicionar um estimulante prescrito pode não ser o ponto de partida mais seguro. Em geral, inicio com um não estimulante e reavaliação conforme o uso de substâncias se estabiliza.
Efeitos adversos em pacientes que usam substâncias
Flavio Guzman, M.D.: Alguns dizem que os efeitos adversos podem se manifestar de forma diferente em quem usa substâncias. Como você maneja problemas de sono e apetite?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: De fato, o sono e o apetite podem ser afetados pela intoxicação, pela abstinência ou pelo estilo de vida associado ao uso de substâncias. Para os problemas de sono, analiso a formulação e o horário em que o paciente toma o medicamento.
O que vejo com frequência é que o estilo de vida associado ao uso de substâncias altera a rotina do paciente. Eles acordam muito mais tarde e, às vezes, não têm uma rotina diária.
Quando acordam às dez ou onze da manhã e tomam o medicamento nesse horário, uma formulação de liberação prolongada pode causar problemas de sono à noite. Ao começar pela análise da formulação prescrita e do horário da dose, já é possível resolver muitos problemas.
O que geralmente observamos em pacientes com TDAH e transtorno por uso de substâncias é que a rotina melhora com os estimulantes. Isso inclui a rotina diurna, a rotina de sono e o próprio sono, que de fato melhora, em vez de piorar.
Isso faz parte da resposta aos estimulantes. Acredito que seja um efeito de certa forma indireto — gerenciar melhor as atividades ao longo do dia, ter menos questões não resolvidas antes de dormir e manter uma rotina diária mais estável.
Portanto, os problemas de sono não constituem uma questão central nos pacientes que trato.
A supressão do apetite é outro efeito adverso. Em geral, o manejamos monitorando o peso e incentivando uma ingestão alimentar adequada, especialmente quando o paciente já apresenta um padrão alimentar irregular.
Tudo, portanto, é contextual. É claro que, se os efeitos adversos forem muito proeminentes, trocamos a formulação.
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Reconsiderando a escolha do medicamento
Flavio Guzman, M.D.: O que faria você recuar e repensar o medicamento?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Os fatores que me levariam a reconsiderar o medicamento incluem:
- Efeitos cardiovasculares significativos
- Insônia grave e persistente
- Perda de peso substancial
- Piora clara da ansiedade ou da agitação
- Aumento de comportamentos relacionados ao uso de substâncias
E, naturalmente, se houver sinais de uso indevido, desvio ou perda de controle sobre a ingestão do medicamento, reavaliaria a estratégia terapêutica.
Doses acima das faixas habituais
Flavio Guzman, M.D.: Quando as doses padrão não são suficientes para esses pacientes, como você faz a titulação?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Na prática clínica, observo que as doses padrão podem ser insuficientes nessa população. Porém, isso não significa que uma dose mais alta seja sempre necessária.
A resposta é muito individual. Há também estudos que demonstram que doses superiores às faixas habituais podem ser eficazes em alguns pacientes com TDAH e transtorno por uso de substâncias.⁴,⁵
Faço a titulação de acordo com a resposta clínica e com o que o paciente tolera bem. Não paro automaticamente na dose padrão se o paciente apresenta apenas resposta parcial.²
Ao mesmo tempo, a dose não precisa continuar aumentando quando os sintomas já estão adequadamente controlados. O objetivo é encontrar a menor dose eficaz para aquele paciente específico.
Portanto, titulo gradualmente, mesmo acima dos limites, por assim dizer. Também reavaliação frequente.
Quando alguém perde a resposta de forma súbita ou necessita de nova escalada de dose, sempre verifico os fatores que podem explicar isso:
- Adesão
- Uso contínuo de substâncias
- Outros fatores contribuintes
De modo geral, nessa população eu diria: não subutilize o tratamento do TDAH em função do histórico de uso de substâncias do paciente ou porque você já está no limite da faixa posológica habitual.
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Manejo de solicitações de aumento de dose
Flavio Guzman, M.D.: Às vezes, um paciente solicita uma dose mais alta porque espera mais benefício. Como você diferencia subtratamento, tolerância e uso indevido?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Para mim, uma solicitação de dose mais alta não é automaticamente um sinal de uso indevido. Primeiro, pergunto sobre a experiência do paciente.
Acho muito importante perguntar se o medicamento está de fato melhorando o funcionamento, e não apenas se os escores de sintomas mudaram. A partir daí, alguns padrões podem ajudar:
- Comprometimento funcional contínuo evidente, com algum benefício que atingiu um platô. Pode ser simplesmente subtratamento, e eu consideraria um ajuste de dose, inclusive acima das faixas padrão, se necessário.
- Boa resposta inicial que agora está diminuindo, apesar do uso consistente. Pensaria em tolerância, mas também reavaliaria o contexto atual antes de simplesmente aumentar a dose. Isso significa analisar novamente o diagnóstico, a formulação, a adesão e o uso contínuo de substâncias.
O que vejo com frequência na prática clínica é que, quando o efeito diminui, algo no contexto mudou. Nem sempre isso exige um ajuste de dose propriamente dito.
Também observo pequenos ajustes de dose em mulheres em torno do ciclo menstrual. Algumas precisam de uma dose ligeiramente maior durante a semana anterior à menstruação.⁶
Por exemplo, uma mulher estável com metilfenidato (Concerta) 36 mg pode precisar de 54 mg por uma semana a cada mês para obter o mesmo efeito. Há um componente hormonal muito importante que frequentemente esquecemos, mas que está muito presente.
Quando há à frente um paciente com transtorno por uso de substâncias, pode-se erroneamente presumir que ele simplesmente quer mais medicação. Esse nem sempre é o caso.
Acredito que o uso indevido é mais preocupante quando a solicitação não está associada a benefício funcional. Exemplos incluem:
- Usar o medicamento para sentir euforia
- Usá-lo para se manter acordado
- Usá-lo para contrabalançar outras substâncias
- Solicitações repetidas de reabastecimento antecipado
- Uso irregular do medicamento
Nessas situações, é uma história diferente. Acredito que a conduta depende do que encontramos:
- O subtratamento pode indicar a necessidade de titulação.
- A suspeita de tolerância exige reavaliação.
- A suspeita de uso indevido pode significar a troca para um não estimulante, aumento do monitoramento, ou ambos.
- O uso excessivo de substâncias em um determinado momento também pode ser abordado por meio de tratamento residencial.
Avaliação de uma solicitação de dose mais alta
| O que você observa | Possível problema | Conduta |
|---|---|---|
| Algum benefício, agora em platô, com comprometimento funcional contínuo | Subtratamento | Considerar titulação, inclusive acima das faixas padrão |
| Boa resposta, agora diminuindo apesar do uso consistente | Tolerância (possível; evidências limitadas) | Reavaliar primeiro a adesão, o uso de substâncias, a formulação e o diagnóstico |
| Solicitação não associada ao funcionamento (euforia, manter-se acordado, reabastecimento antecipado) | Uso indevido | Considerar um não estimulante, monitoramento mais próximo, ou ambos |
Combinação de medicamentos para TDAH e para dependência química
Flavio Guzman, M.D.: Muitos desses pacientes também usam medicação para a dependência química. É possível combiná-la com segurança ao medicamento para TDAH?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Não existe uma regra geral que proíba a combinação de medicamento para TDAH com medicamento para dependência química. Na prática, trato ambas as condições em paralelo com frequência, combinando o medicamento para TDAH com o medicamento para o transtorno por uso de substâncias.
Isso independe de o medicamento para TDAH ser um estimulante ou um não estimulante.
Ao combinar tratamento para TDAH e para transtorno por uso de substâncias, é importante verificar as interações medicamentosas. Trata-se de uma questão de segurança muito específica.
Por exemplo, seria muito cautelosa com a bupropiona em pacientes com risco elevado de convulsões. Isso é especialmente verdadeiro quando eles usam outras substâncias ou medicamentos que podem reduzir ainda mais o limiar convulsivo.
Portanto, essa combinação é algo que utilizamos menos. Também não tenho certeza se a bupropiona é muito prescrita nos Estados Unidos.
Aqui na Bélgica, usamos a bupropiona off-label para o tratamento do TDAH. Avaliamos cada paciente individualmente e, quando ele apresenta tanto sintomas depressivos quanto sintomas de TDAH, às vezes usamos a bupropiona para tratar a comorbidade psiquiátrica juntamente com os sintomas de TDAH.
Portanto, em vez de pensar em combinações que nunca devem ser usadas, eu diria: trate ambas as condições quando indicado. O que efetivamente limita a prescrição combinada é o risco de interações medicamentosas, convulsões e efeitos cardiovasculares.
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Planejamento da interrupção, suspensão do tratamento e recaída
Flavio Guzman, M.D.: Às vezes ouvimos que todo medicamento precisa de um plano de interrupção. Então, quando você realmente suspenderia um estimulante nesses pacientes?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Acredito que a ideia de um plano de interrupção só faz sentido quando o próprio transtorno subjacente tem um fim. O TDAH não tem.
O TDAH é um transtorno com início na infância. Quando persiste na vida adulta — o que ocorre com frequência —, ele não simplesmente desaparece após alguns meses de tratamento, nem mesmo após alguns anos.
Condições crônicas requerem tratamento crônico. Esse é realmente o ponto de partida da minha forma de pensar sobre o assunto.
Então, quando realmente suspendo o tratamento? Para mim, isso se resume a apenas duas situações:
- Sinais de uso indevido
- Interações medicamentosas que tornam a continuação do medicamento verdadeiramente insegura
Só isso. O que não faço é basear a decisão na condição comórbida.
Analisei o funcionamento e analisei o efeito. Este medicamento ainda está cumprindo sua função em termos de atenção, controle de impulsos e capacidade funcional do paciente?
Acredito que essa é a pergunta relevante, e não se o tratamento da dependência está evoluindo bem ou mal neste mês.
Quero retomar o tema da recaída, porque acho que é aí que as pessoas mais erram. Uma recaída não é motivo para interromper o tratamento do TDAH.
Se nada, é o oposto. Esses pacientes precisam de tratamento justamente no momento em que estão mais vulneráveis.
É quando precisam de ferramentas para retomar o controle de suas próprias vidas. Retirar o tratamento exatamente no momento em que alguém está mais fragilizado realmente não os protege.
Acredito que isso priva o paciente de um dos recursos que poderia efetivamente ajudá-lo a se recuperar.
Mensagens-chave
Flavio Guzman, M.D.: Para nossa última pergunta, o que você acha que nossos ouvintes deveriam mudar em sua prática a partir de amanhã?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Eu teria duas Mensagens-chave:
- Inclua o rastreamento do TDAH como parte padrão da avaliação inicial. Não deve ser uma consideração secundária.
- Não espere pela abstinência para iniciar a conversa sobre o tratamento do TDAH.²
Devo dizer que muitos países já implementaram isso.
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Referências
- Brynte, C., Schellekens, A., Barta, C., et al. Treatments and treatment predictors in patients with substance use disorders and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder: first results from the International Naturalistic Cohort Study of ADHD and SUD (INCAS). The Journal of Clinical Psychiatry. 2024;86(1):24m15494.
- Crunelle, C.L., van den Brink, W., Moggi, F., et al. International consensus statement on screening, diagnosis and treatment of substance use disorder patients with comorbid attention deficit/hyperactivity disorder. European Addiction Research. 2018;24(1):43-51.
- Cassidy, T.A., McNaughton, E.C., Varughese, S., et al. Nonmedical use of prescription ADHD stimulant medications among adults in a substance abuse treatment population: early findings from the NAVIPPRO surveillance system. Journal of Attention Disorders. 2015;19(4):275-283.
- Konstenius, M., Jayaram-Lindström, N., Guterstam, J., et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction. 2014;109(3):440-449.
- Levin, F.R., Mariani, J.J., Specker, S., et al. Extended-release mixed amphetamine salts vs placebo for comorbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(6):593-602.
- de Jong, M., Wynchank, D.S.M.R., van Andel, E., et al. Female-specific pharmacotherapy in ADHD: premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry. 2023;14:1306194.
