01. TDAH em mulheres: flutuações de estrogênio e ajuste de dose de estimulantes

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Flutuações de estrogênio e sintomas de TDAH

Flavio Guzman, M.D.: A senhora poderia explicar o mecanismo biológico pelo qual as flutuações de estrogênio agravam os sintomas de TDAH e por que essa relação tem sido negligenciada na pesquisa tradicional sobre TDAH?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Estrogênio e dopamina são irmãos no cérebro, eu diria. Todos sabemos que a dopamina é importante para o TDAH e que ela contribui para o foco, a manutenção da memória e a estabilização do humor.

O estrogênio faz exatamente o mesmo. Estrogênio e dopamina trabalham juntos no cérebro, e o estrogênio ajuda a construí-lo assim como a dopamina o faz.

Desde a infância, o estrogênio eleva os níveis de dopamina no cérebro. Portanto, podemos compreender que, quando o estrogênio cai na última semana do ciclo, no pós-parto ou na perimenopausa, a dopamina também diminui.

Pelo menos, isso é algo que consideramos provável com base no que sabemos sobre os efeitos mútuos do estrogênio e da dopamina.

Quanto ao motivo pelo qual isso tem sido negligenciado na pesquisa sobre TDAH: o ciclo menstrual e o TDAH feminino foram ignorados, e isso tem uma razão. Todos os medicamentos são baseados no corpo masculino, não no corpo feminino, que possui um ciclo a partir da puberdade.

O ciclo influencia todo o organismo, do cérebro à sexualidade e aos genitais, mas também o sistema imunológico, o coração e a densidade óssea. Tudo está envolvido com essas flutuações hormonais.

Portanto, precisamos de uma medicina e de uma psiquiatria baseadas no corpo feminino, em vez de continuar ignorando toda a diferença entre homens e mulheres no que diz respeito às flutuações hormonais.

É claro que os homens sempre perguntam: “E os nossos hormônios?” Eles têm testosterona, que é, de certa forma, o equivalente masculino do estrogênio. Mas os níveis hormonais masculinos são completamente estáveis. A partir da puberdade, eles sobem e, em seguida, permanecem estáveis até a idade avançada.

Esse é um padrão completamente diferente em comparação com as mulheres, que apresentam flutuações a cada mês na última semana do ciclo, após o parto por meses, e durante a perimenopausa por até 10 anos. Portanto, trata-se realmente de uma história diferente.

Anamnese hormonal

Flavio Guzman, M.D.: Passando para a avaliação clínica, quais perguntas específicas os clínicos devem fazer a mulheres com TDAH para compreender como os hormônios afetam os sintomas?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: A anamnese hormonal é muito importante para psiquiatras e psicólogos a partir de agora, dado o que sabemos sobre a interação entre hormônios e neurotransmissores nos transtornos psicológicos e psiquiátricos em mulheres.

Devemos ter certeza de que esses sintomas estão relacionados ao ciclo. Perguntas úteis incluem:

• Quando você apresenta as queixas mais intensas de humor ou de TDAH?
• É na semana antes da menstruação, nas duas últimas semanas antes da menstruação ou logo após a ovulação (por volta do 14.º dia do ciclo)?

Pode haver um breve episódio de queixas ao redor da ovulação porque o estrogênio cai nesse momento, sobe novamente na fase lútea e cai outra vez na última semana. É importante compreender esse padrão.

As mulheres devem ser orientadas a monitorar seus sintomas por dois meses consecutivos para ter certeza de que a depressão pré-menstrual ocorre todos os meses de forma regular, em um padrão. A gravidade do TDAH também deve ser monitorada. Existem aplicativos para isso hoje em dia, o que ajuda muito a obter uma visão clara do padrão.

Em relação à depressão pós-parto, devemos perguntar:

• Você teve um bebê no último ano? Quando foi isso?
• Como estava o seu humor após o parto? Como está o seu humor agora?

É importante compreender que a depressão pós-parto pode ter início entre o dia 0 e um ano após o parto. Portanto, pode levar algum tempo para se desenvolver, e ainda assim estar relacionada aos hormônios.

A perimenopausa é o período mais difícil porque dura muito tempo. Pode durar de 2 a 10 anos, e varia entre as mulheres.

O que devemos perguntar é se a mulher já teve TDPM (depressão pré-menstrual). Ela pode também ter tido depressão pós-parto e pode desenvolver depressão perimenopáusica, pois esse padrão é observado em mulheres vulneráveis e sensíveis às flutuações hormonais que afetam seu humor e a gravidade do TDAH.

Precisamos saber se elas apresentaram esses sintomas no passado durante mudanças hormonais. Com isso, já podemos prever que elas podem estar vulneráveis novamente à depressão perimenopáusica.

Devemos perguntar quando os sintomas se iniciam. O que acontece em mulheres com histórico de TDPM é que os sintomas começam cada vez mais cedo no ciclo.

Primeiro era uma semana antes da menstruação, depois 10 ou 14 dias antes, e então os sintomas começam até três semanas antes da menstruação. Nesse ponto, é quase o mês inteiro que elas sofrem com os sintomas, e o padrão se perde.

O padrão não é mais reconhecido pela mulher nem pelo seu médico. Mas devemos compreender que é isso que a perimenopausa significa: o estrogênio cai cada vez mais cedo no ciclo ao longo do tempo — primeiro apenas na última semana, depois nas duas últimas semanas, depois nas três últimas semanas, até que seja o mês inteiro.

Chega-se a pensar que essa mulher está completamente “histérica”, lábil ou seja lá como se queira chamar. Parece isso, mas são apenas os hormônios cobrando seu preço.

Devemos compreender e tratar melhor essa condição para ajudar essas mulheres, não com psicoterapia, mas com biologia, receio dizer. A psicoterapia é muito útil, claro, mas não resolverá a montanha-russa biológica que é a perimenopausa.

Isso se refere apenas ao humor e aos sintomas de TDAH, mas a perimenopausa também vem acompanhada de muitas queixas físicas: problemas de sono, sudorese, sudorese noturna, dores articulares, alterações na pele, queda de cabelo, secura vaginal e problemas sexuais. Todos os sistemas são afetados, e é isso que torna a perimenopausa um período tão difícil.

É importante que psiquiatras e psicólogos consigam reconhecê-la e que utilizem questionários para ter certeza de que estão diante de uma paciente em perimenopausa, a fim de ajudá-la melhor, inclusive com terapia hormonal.

Distinção entre TDPM e exacerbação pré-menstrual do TDAH

Flavio Guzman, M.D.: Agora, sobre a piora pré-menstrual: quais são os sintomas específicos de TDAH que pioram durante a fase pré-menstrual, e como os clínicos podem distinguir TDPM de exacerbação do TDAH?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: A piora pré-menstrual dos sintomas envolve basicamente tanto sintomas de humor quanto sintomas de TDAH.

Os sintomas de humor podem incluir:

• Humor deprimido
• Irritabilidade
• Labilidade emocional
• Choro fácil
• Dificuldades de sono mais intensas em comparação com o restante do mês

A exacerbação do TDAH inclui:

• Maior hiperatividade
• Funcionamento mais caótico
• Menor amplitude de atenção
• Menor memória

Portanto, todos os sintomas de TDAH aumentam, assim como os sintomas de humor. É realmente uma semana perigosa, segundo minhas pacientes, porque nessa semana é melhor não dizer uma palavra errada, pois você pode se deparar com uma pessoa irritada ou até mesmo ser agredida, como algumas delas relataram. Não tem nada de engraçado nisso.

Elas também têm pensamentos suicidas nessa semana, quando estão realmente deprimidas. E na semana seguinte, quando o estrogênio sobe novamente, sentem vergonha do próprio comportamento porque se sentem completamente diferentes.

Mas naquele momento, naquela fase do ciclo, tudo é muito real para a mulher que tem TDPM mais aumento da gravidade do TDAH.

Ajuste de dose pré-menstrual de estimulantes

Flavio Guzman, M.D.: Vamos falar sobre o ajuste de dose pré-menstrual de estimulantes. Que orientações práticas você pode oferecer aos clínicos sobre como implementar ajustes de dose de estimulantes durante a fase pré-menstrual: quanto aumentar, por quanto tempo e qual monitoramento é necessário?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: O ajuste de dose pré-menstrual de estimulantes para depressão pré-menstrual e aumento pré-menstrual da gravidade do TDAH consiste em aumentar a dose habitual de medicação estimulante para TDAH em 30 % a 50 %.

Isso não é uma regra. É o que fizemos em um pequeno estudo-piloto com nove mulheres que acompanhamos por um ano e meio. Foi publicado por Maxime de Jong, por mim e por colegas em 2023, com um título como “Tratamento psicofarmacológico específico para mulheres com TDAH”.

A questão era: qual é o ajuste de dose correto, 30 % ou 50 %? Nessa faixa, todas as mulheres ficaram satisfeitas com sua medicação estimulante habitual.

O que observamos foi que todas as nove mulheres melhoraram e desejaram continuar com essa dose aumentada apenas na semana pré-menstrual.

Claro, isso é algo que deveria ser testado de forma randomizada e controlada, mas ainda não tivemos a oportunidade de fazer isso. Talvez alguém nos Estados Unidos possa realizar esse estudo. Seria ótimo, pois é o que precisamos para ter certeza de que este é um tratamento eficaz e seguro.

O que fizemos: medimos pulso, pressão arterial, apetite, sono e humor, e não houve grandes problemas ao longo dos meses em que acompanhamos essas nove mulheres.

Na verdade, fizemos algo que as próprias mulheres já nos diziam que estavam fazendo por conta própria. Elas relatavam que uma dose ligeiramente maior de medicação estimulante as ajudava a lidar com essa semana difícil do ciclo. Portanto, é o que temos por enquanto, e parece uma abordagem segura.

Efeitos adversos do aumento de dose na fase lútea

Flavio Guzman, M.D.: Sobre os efeitos adversos do aumento de dose na fase lútea: quais são os mais comuns ao aumentar a dose de estimulantes durante a fase lútea, e como os clínicos devem manejá-los?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: O que aprendemos com nosso pequeno estudo com nove mulheres que aumentaram a dose de medicação estimulante na última semana do ciclo foi o seguinte: medimos pressão arterial e pulso, e verificamos humor e sono.

Não houve efeitos adversos graves, e todas as mulheres os toleraram facilmente. Eles não foram mais intensos do que aqueles a que já estavam habituadas nas demais semanas do ciclo com a dose mais baixa.

Portanto, a recomendação seria monitorar durante o primeiro ciclo ou dois ciclos em que a mulher está aumentando sua dose. Monitore:

• Pulso e pressão arterial
• Humor e sono
• Melhora do humor e da gravidade do TDAH

Flavio Guzman, M.D.: E quando o ajuste de dose cíclico não funciona, o que os clínicos devem fazer quando as pacientes não respondem ou não toleram esses ajustes de dose? Quais são as estratégias alternativas?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Eu ficaria surpresa se isso acontecesse, pois essas mulheres já estão acostumadas à medicação estimulante, respondem a ela e a toleram. A única coisa que se faz é um pequeno aumento de dose durante uma semana em que os sintomas são mais intensos.

As estratégias alternativas, no entanto, seriam contraceptivos orais contínuos ou ISRS, pelo que sabemos atualmente.

Aspectos práticos do ajuste de dose cíclico

Flavio Guzman, M.D.: Do ponto de vista prático, como você lida com os desafios logísticos e relacionados ao plano de saúde do ajuste de dose cíclico, quando as pacientes precisam de mais medicação em determinadas semanas do mês?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Não tenho certeza de como o sistema funciona nos EUA, mas no meu país, quando você informa ao médico que precisa de um pouco mais na última semana, ele ou ela pode calcular com você quanto mais medicação você precisa a cada mês, e simplesmente se indica o número correto de comprimidos na prescrição.

É simples assim para nós, pois podemos prescrever para mais de um mês de cada vez. Portanto, no nosso país, isso não é um problema real. Não tenho ideia de como resolver, caso seja um problema nos EUA.

Escolha entre as opções de tratamento para TDPM

Flavio Guzman, M.D.: Sobre abordagens terapêuticas alternativas para TDPM: quando o clínico deve considerar cada uma destas três opções — ajuste de dose de estimulante, contraceptivos orais contínuos ou ISRS? Como você decide qual é a melhor para uma paciente específica?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: De fato, existem três opções para TDPM atualmente, e talvez surjam novas no futuro.

• ISRS: Esses antidepressivos são altamente eficazes e demonstraram funcionar por anos. São mais indicados para mulheres com humor genuinamente deprimido durante a semana pré-menstrual e, possivelmente, mais cedo no ciclo. Algumas mulheres apresentam distimia — ou seja, estão moderadamente deprimidas, mas não de forma grave — e na semana pré-menstrual desenvolvem depressão grave com ideação suicida. Para essas mulheres, eu indicaria um ISRS.
• Ajuste de dose de estimulante: É algo que pode ser feito com facilidade quando a mulher tem uma dose estável de medicação estimulante e consegue gerenciar o ajuste por conta própria.
• Contraceptivo oral contínuo: É utilizado para prevenir a queda do estrogênio. Não há semana de pausa na última semana do ciclo, e o uso da pílula é contínuo. Consideramos essa opção quando há também muitos sintomas físicos, como inchaço e sensibilidade mamária. Continuar a terapia hormonal parece ser uma boa abordagem nesses casos.

Algumas mulheres precisam de dois ou três desses tratamentos. Portanto, depende. É necessário avaliar a paciente, decidir sobre o primeiro passo e então considerar se outro passo ainda é necessário.

Referências

1. Kooij, J. J. S., de Jong, M., Agnew-Blais, J., Amoretti, S., Bang Madsen, K., Barclay, I., Bölte, S., Borg Skoglund, C., Broughton, T., Carucci, S., van Dijken, D. K. E., Ernst, J., French, B., Frick, M. A., Galera, C., Groenman, A. P., Kopp Kallner, H., Kerner Auch Koerner, J., Kittel-Schneider, S., Manor, I., … Wynchank, D. (2025). Research advances and future directions in female ADHD: the lifelong interplay of hormonal fluctuations with mood, cognition, and disease. Frontiers in global women’s health, 6, 1613628.
2. Wynchank, D., de Jong, M., & Kooij, S. J. J. S. (2025). Practical tools for female-specific ADHD: The impact of hormonal fluctuations in clinical practice and from the literature. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 69(1), e1.
3. de Jong, M., Wynchank, D. S. M. R., van Andel, E., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2023). Female-specific pharmacotherapy in ADHD: Premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry, 14, 1306194.
4. Dorani, F., Bijlenga, D., Beekman, A. T. F., van Someren, E. J. W., & Kooij, J. J. S. (2021). Prevalence of hormone-related mood disorder symptoms in women with ADHD. Journal of Psychiatric Research, 133, 10–15.