Versão em texto
Onde o T3 se encaixa na depressão resistente ao tratamento: antes do antipsicótico
Flavio Guzman, M.D.: Vamos começar com um paciente hipotético: transtorno depressivo maior, duas tentativas adequadas com antidepressivos, atualmente eutireoidiano. Onde a potencialização tireoidiana se encaixa nessa sequência?
James K. Rustad, M.D.: Eu consideraria o hormônio tireoidiano antes de um antipsicótico atípico, porque o perfil de efeitos colaterais é muito mais favorável.
Com os antipsicóticos atípicos, é preciso se preocupar tanto com potenciais efeitos colaterais neurológicos quanto com efeitos metabólicos.
Com o T3 (Cytomel), não há realmente necessidade de se preocupar com efeitos metabólicos como ganho de peso, aumento da glicemia e elevação do índice de massa corporal.
Estrategicamente, experimentar alguns medicamentos e depois realizar potencialização com T3 é uma abordagem razoável, e a pesquisa a respalda.⁵
No nível 3 do estudo STAR*D, os pesquisadores compararam a potencialização com T3 em doses de até 50 mcg/dia com a potencialização com lítio em doses de até 900 mg/dia.
Nenhum dos participantes que ingressaram no nível 3 havia alcançado remissão após pelo menos dois tratamentos medicamentosos distintos:
- Nível 1: citalopram.
- Nível 2: mudança para bupropiona, sertralina ou venlafaxina, ou potencialização com bupropiona ou buspirona.
- Nível 3: potencialização com T3 versus potencialização com lítio.
Após uma duração média de tratamento de cerca de 10 semanas, as taxas de remissão foram de 25 % com potencialização por T3 e de 16 % com potencialização por lítio.¹
Essa diferença não foi estatisticamente significativa, e o T3 apresentou tolerabilidade superior, visto que o lítio foi mais frequentemente associado a efeitos colaterais e maiores taxas de descontinuação.
Portanto, T3 e lítio são estatisticamente equivalentes como estratégias de potencialização, mas o T3 é muito mais tolerável.
Essa opção deve ser seriamente considerada em populações com depressão resistente ao tratamento, pois converte não respondedores em respondedores.
Quanto à adição de T4 (tiroxina), alguns estudos evidenciam benefício do T4 no transtorno bipolar com ciclagem rápida.³,⁶
Contudo, mais pesquisas são necessárias sobre o uso de T4 na depressão bipolar aguda.
Baixe o PDF e outros arquivos
Como prescrever T3 e T4: doses, titulação e monitoramento
Flavio Guzman, M.D.: Suponhamos que decidimos que esse paciente é um bom candidato à potencialização tireoidiana. Você poderia nos orientar sobre o processo de prescrição?
James K. Rustad, M.D.: O T3 é a liotironina, e o nome comercial é Cytomel. Tem meia-vida de um dia.
Dosagem:
- A dose de início é de 12,5 a 25 mcg/dia.
- A dose máxima é de 50 mcg/dia.
- Uma dose absolutamente elevada seria de 62,5 mcg/dia, em casos raros.
A resposta geralmente ocorre entre 2 e 14 semanas. Pode-se observar alguns respondedores precoces, mas aguarde pelo menos três a três meses e meio antes de abandonar esse tratamento e partir para outra opção.
Monitore com exames de TSH antes e após o início do tratamento.²
Alguns ISRS podem modificar o TSH. Portanto, mesmo antes de iniciar o tratamento com um ISRS, considere verificar o TSH, para saber se uma alteração nesse valor está relacionada ao ISRS ou a outro fator. Assim como ocorre com os ISRS, é necessário monitorar o TSH durante o uso de T3.
Detalhes de administração do T3:
- O horário de ingestão é pela manhã e à tarde.
- Pode ser tomado com alimentos.
- Aguardar cerca de 4 horas após a ingestão de cálcio, ferro ou antiácidos.
Flavio Guzman, M.D.: E quanto ao T4, a levotiroxina? Você acredita que ela tem um papel na psiquiatria?
James K. Rustad, M.D.: A única evidência disponível seria no transtorno bipolar com ciclagem rápida; portanto, não é necessariamente uma opção a considerar na depressão resistente ao tratamento.³
O nome comercial é Synthroid, e a meia-vida é de aproximadamente 5 a 7 dias.
Dosagem:
- A dose de início é de 50 a 100 mcg/dia.
- A dose máxima é de 150 a 200 mcg/dia.
- Uma dose elevada seria de 500 mcg/dia, o que seria extremamente alto.
O tempo para resposta é de aproximadamente 2 a 3 meses.
Para monitorar um paciente em uso de levotiroxina, verifique o TSH e o T4 livre.
Detalhes de administração da levotiroxina:
- O horário de ingestão é pela manhã, com uma segunda dose à noite se a dose for dividida.
- Deve ser tomada em jejum, pelo menos 30 minutos antes das refeições.
- Espaçar 4 horas do cálcio, ferro e antiácidos, pois eles podem interferir no metabolismo deste medicamento.
- Está disponível nas formas de comprimido, cápsula gelatinosa mole e solução líquida.
| T3 (liotironina, Cytomel) | T4 (levotiroxina, Synthroid) | |
|---|---|---|
| Papel na psiquiatria | Potencialização na depressão resistente ao tratamento | Transtorno bipolar com ciclagem rápida |
| Meia-vida | 1 dia | 5 a 7 dias |
| Dose de início | 12,5 a 25 mcg/dia | 50 a 100 mcg/dia |
| Dose máxima | 50 mcg/dia (62,5 mcg/dia em casos raros) | 150 a 200 mcg/dia (os ensaios de ciclagem rápida utilizaram doses suprafisiológicas, ~300 a 500 mcg/dia) |
| Monitoramento | TSH antes e após o início do tratamento | TSH e T4 livre |
Exames de função tireoidiana durante o uso de lítio: com que frequência verificar
Flavio Guzman, M.D.: Vamos falar sobre o lítio agora. Você poderia compartilhar seu raciocínio sobre como monitorar os efeitos colaterais tireoidianos e quando suspendê-lo?
James K. Rustad, M.D.: A versão resumida é: se o lítio for o tratamento adequado para o paciente, deve-se mantê-lo.
Não se deve trocar para outros estabilizadores de humor apenas para tratar algo que está ocorrendo com a tireoide.
É recomendável adotar um calendário de monitoramento com verificações mais frequentes durante o primeiro ano de terapia com lítio:
- Verifique o TSH a cada 3 a 6 meses durante o primeiro ano de terapia com lítio.
- Após o primeiro ano, passe para avaliações regulares a cada dois anos.
Nos casos em que disfunção tireoidiana grave e sintomática surgiu em pacientes tratados com lítio, ela foi efetivamente manejada com terapia de reposição tireoidiana.
Foi demonstrado que pacientes com perfil tireoidiano ideal apresentam melhores desfechos. Portanto, pacientes com transtorno bipolar em uso de lítio cuja tireoide é manejada de forma ideal e normalizada têm melhores resultados.
Em conclusão, os estudos demonstraram que as alterações tireoidianas transitórias na maioria dos pacientes se normalizam ao longo do tempo, sem necessidade de descontinuar o lítio ou iniciar terapia de reposição tireoidiana em longo prazo.
Isso é fundamental para que o lítio continue podendo ser prescrito, que é um pilar no tratamento do transtorno bipolar. É eficaz e também possui propriedades anti-suicidas.
Baixe o PDF e outros arquivos
Hipotireoidismo induzido por lítio: tratar a tireoide e manter o lítio
Flavio Guzman, M.D.: Suponhamos que os exames confirmam hipotireoidismo induzido por lítio. Quando você considera que a reposição tireoidiana está indicada?
James K. Rustad, M.D.: Há algumas situações em que a intervenção pode ser necessária:
- Transtorno do humor refratário ao tratamento, particularmente ciclagem rápida, com elevações modestas do TSH (hipotireoidismo subclínico). Nesse caso, a suplementação tireoidiana com T4 pode ser indicada para eliminar um dos fatores predisponentes à instabilidade do humor e à refratariedade ao tratamento.
- Evidência de hipotireoidismo clínico. Nesse caso, o hormônio tireoidiano é necessário como terapia de reposição.
É importante ressaltar, novamente, que a descontinuação do lítio não é necessária quando sobrevém hipotireoidismo subclínico ou clínico induzido por lítio.
Ao contrário, a terapia de reposição tireoidiana deve ser utilizada quando indicada, e o transtorno bipolar deve ser manejado da maneira mais adequada.
Em resumo, se o lítio ainda estiver indicado para o paciente, deve ser continuado em conjunto com a terapia de reposição tireoidiana.
Utilizar estabilizadores de humor alternativos para reverter uma disfunção tireoidiana induzida pelo lítio não é o manejo ideal de um paciente com transtorno bipolar.
O dictum de Hickam
Flavio Guzman, M.D.: Vamos encerrar com a última pergunta. Qual é uma ou duas coisas que você gostaria que nós, como psiquiatras, fizéssemos de forma diferente a partir de hoje?
James K. Rustad, M.D.: Correlação não é igual a causalidade. Os transtornos tireoidianos podem ser contributivos ou comórbidos com o transtorno depressivo maior, o transtorno bipolar ou o transtorno de ansiedade generalizada.
Portanto, quero falar sobre o dictum de Hickam. Todos já ouvimos falar da navalha de Occam, segundo a qual uma única explicação pode dar conta de muitos fenômenos diferentes.
O dictum de Hickam é o oposto disso: um paciente pode ter tantas doenças quantas ele bem entender.
Baixe o PDF e outros arquivos
Referências
- Nierenberg, A. A., Fava, M., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Thase, M. E., McGrath, P. J., Alpert, J. E., Warden, D., Luther, J. F., Niederehe, G., Lebowitz, B., Shores-Wilson, K., & Rush, A. J. (2006). A comparison of lithium and T3 augmentation following two failed medication treatments for depression: A STAR*D report. The American Journal of Psychiatry, 163(9), 1519–1530.
- Rosenthal, L. J., Goldner, W. S., & O’Reardon, J. P. (2011). T3 augmentation in major depressive disorder: Safety considerations. The American Journal of Psychiatry, 168(10), 1035–1040.
- Bauer, M. S., & Whybrow, P. C. (1990). Rapid cycling bipolar affective disorder: II. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: A preliminary study. Archives of General Psychiatry, 47(5), 435–440.
- Rasmussen, M. J., Robbins, H., Fipps, D. C., Rustad, J. K., Pallais, J. C., & Stern, T. A. (2023). Neuropsychiatric sequelae of thyroid dysfunction: Evaluation and management. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 25(6), Article 23f03570.
- Nuñez, N. A., Joseph, B., Pahwa, M., Kumar, R., Resendez, M. G., Prokop, L. J., Veldic, M., Seshadri, A., Biernacka, J. M., Frye, M. A., Wang, Z., & Singh, B. (2022). Augmentation strategies for treatment resistant major depression: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 302, 385–400.
- Walshaw, P. D., Gyulai, L., Bauer, M., Bauer, M. S., Calimlim, B., Sugar, C. A., & Whybrow, P. C. (2018). Adjunctive thyroid hormone treatment in rapid cycling bipolar disorder: A double-blind placebo-controlled trial of levothyroxine (L-T4) and triiodothyronine (T3). Bipolar Disorders, 20(7), 594–603.
