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01. Prescrição na era da psiquiatria biomédica: uma introdução

Publicado em 1 de outubro de 2023 Data de validade da certificação: 1 de outubro de 2026 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL7101

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Pontos-chave

A psiquiatria adotou uma abordagem com foco mais biomédico.
As habilidades e os conhecimentos psicoterápicos foram negligenciados.
Estamos em processo de transição em direção a um meio-termo.

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Slides e transcrição

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Olá, pessoal. Meu nome é David Mintz. Sou o Diretor de Educação Psiquiátrica, líder de equipe no Austen Riggs Center, que é um centro de atendimento terciário para o tratamento de pacientes com condições psiquiátricas resistentes ao tratamento. É também um hospital psicanalítico ou psicodinâmico, portanto, a dinâmica dos pacientes é considerada um aspecto importante do atendimento. Também sou ex-líder do Psychotherapy Caucus da Associação Americana de Psiquiatria e, portanto, a psicoterapia é uma parte importante da maneira como penso em fazer farmacoterapia.

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Vamos falar sobre uma forma de integrar o pensamento psicodinâmico ou psicológico e as habilidades psicoterapêuticas em nosso trabalho com pacientes resistentes ao tratamento, o que constitui provavelmente uma proporção substancial dos tipos de pacientes que estamos tratando como psiquiatras. Portanto, falaremos sobre uma forma de prescrição psicodinamicamente informada e centrada no paciente em uma era em que o foco biomédico tem sido predominante, e isso vem do trabalho que realizei no Austen Riggs Center com pacientes que são, em grande parte, resistentes ao tratamento.

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Os pacientes que costumamos tratar são complexos e comórbidos. Nosso paciente médio tem mais de seis diagnósticos de acordo com os critérios de pesquisa, geralmente com um transtorno de personalidade significativo no meio. Portanto, cerca de 80% dos nossos pacientes têm transtornos de personalidade. E, em geral, eles já passaram por várias psicoterapias de diferentes tipos, normalmente várias internações e, muito tipicamente, uma lista de medicamentos tão longa quanto o seu braço, que inclui vários antidepressivos, vários estabilizadores de humor, antipsicóticos e muitos tratamentos adjuvantes. E eles acabam no Austen Riggs Center porque nada disso foi pelo menos adequado.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.
Plakun, E. (2011). Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. National Geographic Books.

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Agora, gostaria de falar um pouco sobre os dilemas clínicos e os tipos de pacientes que, imagino, o levam a isso: pacientes que não tomam seus medicamentos conforme prescrito – tomam demais, muito pouco ou param de tomar; pacientes que estão recebendo uma farmacoterapia aparentemente boa, mas que parecem não responder da maneira que achamos que deveriam; ou pacientes que têm vários tipos de eventos adversos que interrompem o tratamento, pacientes propensos a efeitos colaterais.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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E depois, os pacientes que sentem que os medicamentos são úteis e relatam benefícios, mas, enquanto os observamos, mesmo que os pacientes pareçam apegados ao tratamento, eles não parecem estar melhorando.Portanto, esses são os tipos de dilemas clínicos que acredito que abordaremos nesta série de palestras.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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E só para dar um exemplo, quero falar sobre uma paciente que atendi há 20 anos e que foi uma das pacientes que me despertou o interesse em pensar sobre isso. A Dra. A era uma mulher na casa dos 40 anos que havia se divorciado recentemente. Ela havia sido casada com um executivo de alto escalão da indústria farmacêutica e tinha um histórico de depressão, mas agora estava em uma depressão realmente refratária ao tratamento. E uma das coisas que a impedia de fazer bom uso do tratamento era que ela havia se tornado altamente sensível a produtos químicos, altamente sensível a efeitos colaterais.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Então, basicamente, todos os tratamentos que ela tentou tiveram de ser interrompidos e, por isso, eu não sabia ao certo o que fazer, mas sabia que precisava começar com pouco. Nesse caso, como ela já havia tomado vários ISRSs e não os havia tolerado, optei pela bupropiona para a depressão. Mas, reconhecendo o quanto ela era sensível, comecei com um oitavo da dose inicial normal, ou seja, 12,5 mg de bupropiona. E você pode prever o que aconteceu. É claro que, logo em seguida, ela teve efeitos colaterais intoleráveis e precisou interromper o tratamento. Naquele momento, eu estava perplexo. Não sabia o que fazer.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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E, como estagiário, procurei um dos gurus da psicofarmácia em Nova York para uma consulta, e ele era um homem muito inteligente e tinha uma solução muito inteligente, que era reconhecer que quase certamente havia um fator psicológico envolvido aqui. Ele sugeriu que eu desse um placebo à paciente. Ela saberia disso eticamente. Portanto, ela saberia que era um placebo. O que ela não saberia é quando ele se tornaria o medicamento ativo.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Portanto, tínhamos uma solução muito inteligente. A paciente, no entanto, foi ainda mais inteligente porque o que aconteceu foi que ela desenvolveu uma alergia à metilcelulose na cápsula e eu tive que parar. Portanto, esse foi o tipo de paciente que me fez pensar que não conseguirei tratar esses pacientes a menos que eu aprenda algo sobre como abordar os aspectos psicológicos que estão interferindo nas respostas ideais do tratamento.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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A outra razão pela qual me interessei por esse tópico foi quando os anos 90, creio eu, foram declarados a década do Brain. Foi uma época de enorme otimismo em relação ao que estávamos aprendendo na neurociência. Na verdade, estávamos desenvolvendo medicamentos especificamente para fins psiquiátricos, em vez de descobri-los por acidente. Agora tínhamos desenvolvido a neuroimagem funcional, de modo que podíamos começar a examinar o Brain e entender não apenas a estrutura, mas como ele estava funcionando.

Referências:

Tandon P. N. (2000). The decade of the brain: a brief review. Neurology India, 48(3), 199–207.
Jessell, T. M., & Sanes, J. R. (2000). Development. The decade of the developing brain. Current Opinion in Neurobiology, 10(5), 599–611.
Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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E os anos 80 ou 90 viram uma mudança acentuada do modelo biopsicossocial predominante que aprendi na faculdade de medicina para o que o ex-presidente da APA, Steven Sharfstein, chamou de modelo bio-bio-bio da psiquiatria. Essa foi uma época em que os exames médicos de 15 minutos começaram a se tornar normativos e os fatores psicossociais começaram a sair de nossa literatura. Portanto, até aquele momento, éramos uma área interessada em coisas como o cenário e a configuração, e como a mentalidade do paciente e as condições sob as quais os medicamentos eram administrados influenciavam o modo como eles funcionavam, e isso foi abandonado.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Isso me foi mostrado claramente em uma meta-análise realizada por Chong, Aslani e Chen em 2011, na qual eles analisaram intervenções psicossociais que tentavam ajudar os pacientes a ter melhor adesão. Eles identificaram 26 estudos realizados nos últimos 20 anos. E desses 26 estudos, 25 deles vieram da literatura de atenção primária e apenas um veio da psiquiatria organizada, e isso realmente, para mim, mostrou o quanto a psiquiatria havia mudado seu foco para o puramente biomédico e estava realmente negligenciando a dimensão psicossocial do atendimento, e levou a um modelo no qual estávamos nos tornando cada vez menos habilidosos e cada vez menos focados em lidar com as resistências psicológicas ao tratamento.

Referências:

Chong, W. W., Aslani, P., & Chen, T. F. (2011). Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: A systematic review. International Journal of Clinical Practice, 65(9), 954-975.

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E isso levou a uma reformulação do que os psiquiatras eram. Portanto, sei que os psiquiatras das áreas em que trabalho começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas. Há algo muito importante nisso porque, se você pensar na derivação da palavra “psiquiatra”, ela vem do grego “psyche, iatros” ou médico da alma. Portanto, psiquiatra é aquele que está cuidando, em certo sentido, da pessoa como um todo. Por outro lado, quando você é redefinido como psicofarmacologista, agora você se torna alguém que estuda medicamentos psiquiátricos.

Referências:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Portanto, a pessoa começa a ficar de fora e isso realmente promove uma mudança quando você se formula dessa forma, de um modelo biopsicossocial para um modelo muito mais bio-bio-bio, em que sua atenção está nos medicamentos e neurotransmissores e menos nas pessoas. Da mesma forma, isso leva a uma mudança de uma perspectiva mais desenvolvimentista do paciente, quem ele é como pessoa, onde ele está tentando chegar como pessoa. Isso restringe o foco às ações dos medicamentos sobre os sintomas e, junto com isso, uma mudança de uma abordagem centrada no paciente para uma abordagem mais centrada na doença.

Referências:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Portanto, enquanto um psicofarmacologista ou um foco biomédico nos levaria a perguntar o que é esse paciente em termos de diagnóstico, acho que ainda precisamos considerar quem é esse paciente, quais são seus objetivos, quais são seus medos, o que ele está tentando obter. Portanto, vou argumentar que realmente precisamos pensar em nós mesmos como mais médicos da alma, de uma forma que ajude os pacientes a ter uma melhor aliança, ou que nós tenhamos uma melhor aliança com eles, e de uma forma que realmente promova o trabalho da farmacoterapia.

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E outra implicação dessa mudança é que, na medida em que realmente nos concentramos nos sintomas e nas listas de verificação de sintomas e simplesmente no alívio dos sintomas, passamos, como campo, de profissionais de saúde mental para profissionais de doenças mentais, porque a saúde não é apenas a ausência de doenças. A saúde é algo mais do que isso.

Referências:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Também vou sugerir que essa mudança nos leva a nos concentrarmos no que prescrever. Mas, ao longo destas palestras, vamos pensar em como prescrever para obter os melhores resultados. Acho que a mudança de psiquiatras para psicofarmacologistas é que, certamente, o psicofarmacologista costuma ser o especialista, mas, quando se fala de uma perspectiva psiquiátrica centrada no paciente, há um tipo de especialização ou autoridade distribuída, em que o paciente certamente é o especialista em onde está tentando chegar, o que é importante para ele, e nós podemos ser o especialista em como os medicamentos podem influenciar isso.

Referências:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Para resumir esta introdução:Nas últimas duas ou três décadas, a psiquiatria adotou uma abordagem mais focada na biomedicina, o que levou a uma negligência das habilidades e percepções psicoterapêuticas em nosso trabalho, embora eu realmente acredite que agora esteja ocorrendo uma mudança em que estamos reconhecendo cada vez mais que realmente precisamos atender muito melhor às dimensões centradas no paciente para obter os melhores resultados. Portanto, acho que estamos em um processo de mudança para um meio-termo.

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E, embora seja importante saber o que prescrever a partir de uma perspectiva baseada em evidências, não devemos negligenciar as evidências que nos orientam sobre como prescrever para obter os melhores resultados.

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Próxima seção

02. Entendendo o problema da resistência ao tratamento

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Identificar e abordar fatores que levam à resistência ao tratamento.
Integrar conceitos práticos de psicoterapia na farmacoterapia.
Conduzir a terapia de forma eficaz e significativa.
Gerenciar com sucesso a contratransferência na prática clínica diária.

Data de publicação original: 1 de outubro de 2023
Data de revisão e nova publicação: 1 de março de 2024
Data de expiração: 1 de outubro de 2026

Especialista: David Mintz, M.D.
Editor médico: Horia Batranu, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.