02. Otimizando os LAIs: estratégias de dosagem, escolha de formulações e novas opções

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Otimização da dose de decanoato de haloperidol e decanoato de flufenazina

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: O intervalo de dosagem do decanoato de haloperidol e do decanoato de flufenazina é de três a quatro semanas. Para um paciente em uso de decanoato de flufenazina 25 mg a cada quatro semanas que ainda apresenta sintomas psicóticos, como você decidiria entre aumentar a dose versus diminuir o intervalo de dosagem?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: É mais uma situação em que a tomada de decisão compartilhada desempenha papel central. Até onde sei, não há evidências sólidas de que o aumento da dose seja superior ao encurtamento do intervalo de dosagem, ou vice-versa.

Apresento ambas as opções ao paciente:

• Opção 1: aumentar a dose mantendo o intervalo de aplicação a cada quatro semanas.
• Opção 2: manter a mesma dose, mas encurtar o intervalo de quatro para três semanas.

Qualquer que seja a opção preferida pelo paciente, tentamos essa primeiro. Se não produzir o resultado desejado, passamos para a outra. Quando os pacientes têm participação significativa nas decisões sobre seu tratamento, esse engajamento em si tende a melhorar os desfechos.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Considerando que a dose inicial de decanoato de haloperidol não deve ultrapassar 100 mg — mesmo quando a dose oral do paciente se converteria a uma dose LAI mais alta —, quais estratégias podem garantir uma transição segura e eficaz sem aumentar o risco de descompensação?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: A abordagem depende do contexto clínico. Para um paciente internado em uma unidade de internação de longo prazo, uma opção é simplesmente iniciar com 100 mg e monitorar de perto. Para um paciente em que se espera que 100 mg de decanoato de haloperidol a cada quatro semanas seja subterapêutico, outra opção é aumentar a dose e/ou a duração da suplementação oral durante o período da injeção inicial para preencher essa lacuna.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Você recomendaria aplicar 100 mg no dia um e administrar a dose restante cerca de uma semana depois, em vez de recorrer a uma sobreposição oral?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Essa abordagem é razoável e depende da situação clínica — se o paciente está internado ou em regime ambulatorial, e da viabilidade de retornar ao serviço em um prazo menor.

Isso é análogo ao que se faz ao iniciar o palmitato de paliperidona, em que uma injeção é aplicada no dia um e uma segunda injeção se segue aproximadamente uma semana depois. Um protocolo semelhante pode ser aplicado com o decanoato de haloperidol. Não há uma única resposta certa — a suplementação oral prolongada é uma opção, e a abordagem de dose fracionada é outra alternativa válida.

Formulações LAI de aripiprazol

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Existem atualmente duas formulações LAI de aripiprazol disponíveis. Para um paciente em uso de aripiprazol oral 30 mg ao dia que deseja fazer a transição para um LAI, como você abordaria a escolha entre mono-hidrato de aripiprazol e lauroxil de aripiprazol?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: O lauroxil de aripiprazol oferece mais opções em termos de dosagem e maior flexibilidade com o intervalo de dosagem, o que lhe confere uma vantagem na ausência de outros fatores determinantes.

As considerações clínicas incluem:

• Preferência do paciente e experiência prévia com tratamentos
• Intervalo de dosagem desejado, como a cada quatro versus a cada oito semanas
• Considerações práticas, incluindo o fluxo de trabalho do serviço e o acesso

Alguns pacientes valorizam o contato mais frequente com a equipe de saúde, enquanto outros preferem intervalos mais longos entre as injeções. Na prática clínica, a disponibilidade de amostras ou a familiaridade institucional também podem influenciar a escolha inicial.

LAI de risperidona: limitações de dosagem do Uzedy

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: O Uzedy, uma das formulações LAI de risperidona, oferece diversas vantagens — administração subcutânea, opção de dosagem a cada oito semanas e ausência de necessidade de sobreposição oral ou dose de ataque. No entanto, sua dose aprovada mais alta de 250 mg a cada oito semanas corresponde a aproximadamente 5 mg de risperidona oral ao dia, o que representa um desafio para pacientes estáveis com 6 a 8 mg por via oral. Existe alguma alternativa segura e eficaz, ou seria mais apropriado considerar um LAI alternativo nesses casos?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Se há evidências estabelecidas tanto de tolerabilidade quanto de eficácia com a risperidona, eu preferiria manter um LAI à base de risperidona em vez de mudar para um injetável alternativo.

Na prática clínica habitual, a dose oral mais alta de risperidona que costumo utilizar é 6 mg ao dia. Tenho muito poucos pacientes mantidos acima desse nível. Importa destacar que há evidências limitadas de que 8 mg ao dia ofereça vantagens significativas em relação a 6 mg para a maioria dos pacientes.

Quando um paciente está estável com 6 mg ao dia, discuto de forma compartilhada algumas opções:

• Testar a dose mais alta do Uzedy, reconhecendo que ela se aproxima do regime atual
• Considerar suplementação oral de curto prazo durante o intervalo inicial de oito semanas
• Monitorar de perto, reconhecendo que a dose LAI pode corresponder funcionalmente a doses orais mais altas em alguns pacientes

Não existe uma solução formalmente estabelecida. Em muitos casos, 250 mg de Uzedy pode ser clinicamente suficiente, mesmo que pareça inferior no papel.

Manejo do efeito de desgaste dos LAIs

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Tenho encontrado tanto relatos anedóticos quanto experiência clínica pessoal sugerindo que os LAIs de palmitato de paliperidona podem perder o efeito antes da próxima dose programada — com alguns pacientes começando a descompensar por volta da terceira semana após o Invega Sustenna, e padrões semelhantes relatados com o Invega Trinza e o Invega Hafyera. Você observou isso na sua prática e, em caso afirmativo, como maneja essa situação?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Sim, já observei esse efeito de desgaste precoce. Vale notar que ele não é exclusivo da linha de produtos à base de paliperidona — já o observei com outros agentes LAI também.

O manejo é, na verdade, mais direto do que outros desafios clínicos, porque o próprio paciente ou cuidador consegue identificar o padrão: os sintomas retornam consistentemente na última semana antes da próxima injeção. Nesse ponto, as opções são:

• Aumentar a dose mantendo o intervalo atual
• Encurtar o intervalo de dosagem — por exemplo, passando de quatro semanas para três semanas no caso de uma formulação mensal
• Ajustar o calendário de injeções para formulações de ação mais prolongada (três meses ou seis meses), agendando a próxima dose ligeiramente antes do momento em que os sintomas tipicamente reaparecem

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Você enfrenta resistência dos planos de saúde ao administrar a injeção antes do intervalo padrão?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Às vezes isso gera alertas, mas nesses casos normalmente solicitamos autorização prévia e fornecemos a documentação clínica explicando por que a administração antecipada é necessária. Trata-se de uma minoria dos casos que resulta em resistência significativa, e o processo de autorização prévia costuma ser bem-sucedido.

O pipeline: formulações LAI emergentes

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Antes de encerrarmos, o que está no horizonte para os antipsicóticos injetáveis de longa duração? Há inovações significativas que podemos esperar em um futuro próximo?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Vários antipsicóticos mais recentes estão atualmente em desenvolvimento como formulações LAI, incluindo lumateperona, brexpiprazol e cariprazina.

Ter mais opções de tratamento é sempre benéfico. Ao selecionar um antipsicótico, os clínicos frequentemente percebem desde cedo se um paciente pode ser um bom candidato a um LAI — e saber quais agentes dispõem de uma formulação injetável disponível orienta essa seleção inicial. Se novas formulações LAI chegarem ao mercado nos próximos anos, elas ampliarão ainda mais nossas opções ao fazer essa escolha para pacientes individuais.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Muito obrigada, Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H. Esta foi uma discussão genuinamente esclarecedora, e agradeço por nos conduzir por essas importantes considerações clínicas em torno dos injetáveis de longa duração.

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Obrigado, Helen, por uma discussão instigante sobre uma série de questões clínicas relevantes. Ao fim do dia, nosso objetivo é fazer tudo o que pudermos para minimizar os sintomas, prevenir exacerbações da doença e ajudar nossos pacientes a levarem vidas tão produtivas e realizadas quanto possível.

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