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01. Entendendo os conceitos básicos do EMT

Publicado em 1 de abril de 2024 Data de validade da certificação: 1 de abril de 2027 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL7701

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Mayo Clinic Department of Psychiatry and Psychology, Minnesota

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Slides e transcrição

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Olá a todos. Sou o Dr. Simon Kung, Professor de Psiquiatria na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota. Também sou Diretor Médico de EMT Clínica, Codiretor do serviço de Cetamina e Diretor Médico da nossa Unidade de Internação para Transtornos do Humor. Hoje falarei sobre estimulação magnética transcraniana.

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Vou falar sobre alguns antecedentes e aspectos técnicos do EMT. O EMT é uma forma de estimulação cerebral não invasiva. A ideia por trás disso baseia-se na lei de Faraday, segundo a qual uma corrente elétrica alternada estabelece um campo magnético e esse campo magnético, por sua vez, gera outra corrente elétrica.

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Portanto, quando colocamos esse dispositivo sobre o couro cabeludo, um campo elétrico é gerado no córtex cerebral e isso despolariza os neurônios. É assim que os neurônios cerebrais são de fato estimulados. O resultado final é uma estimulação elétrica, e não magnética.

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O primeiro dispositivo de EMT foi inventado em 1985 pelo neurologista Dr. Anthony Barker, para estudar os nervos periféricos. Os psiquiatras começaram a experimentar o EMT repetitivo para obter efeitos mais duradouros. Na década de 1990, o Dr. Mark George utilizava o EMT para depressão no NIMH. Foi assim que tudo começou nos Estados Unidos. Antes de ser aprovado para depressão nos EUA, o EMT já era utilizado em vários países, como Austrália, Nova Zelândia, Canadá e países da Europa. Observe que, quando usamos o termo EMT para aplicações em psiquiatria, muitas vezes nos referimos ao rEMT, ou seja, ao EMT repetitivo, mas dizemos apenas EMT porque é mais simples.

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Então, onde estimulamos quando utilizamos a EMT? Depende da finalidade. Na depressão, é o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, mostrado na primeira imagem à esquerda do slide. Se observarmos o cérebro em vista superior, usando o sistema 10-20 do EEG, ele corresponde à posição F3. Às vezes, o córtex pré-frontal dorsolateral direito, que corresponde a F4, também pode ser utilizado para estimulação bilateral. No TOC, diferentes áreas já foram testadas, e a posição com aprovação da FDA é o córtex pré-frontal dorsomedial. Há alguns usos da EMT para dor, nos quais se estimula o córtex motor.

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Quando observamos o campo de estimulação do EMT, a maioria dos aparelhos de EMT tem ímãs com intensidade de cerca de 1,5 Tesla, semelhante à de alguns aparelhos de ressonância magnética mais antigos. Na imagem, o ponto vermelho representa a área em que a bobina pode ter o maior efeito. O tamanho é aproximadamente o de uma moeda de 25 centavos (quarter). Existe um equilíbrio entre o quão estreita e o quão profunda é a área que se consegue estimular. Quanto mais profunda a estimulação, mais ampla será a área. A penetração do EMT padrão é de cerca de 3 cm. O EMT profundo pode penetrar cerca de 5 a 6 cm.

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Existem muitos parâmetros e termos relacionados ao EMT. Um desses termos é o limiar motor, que corresponde à quantidade de energia necessária para provocar ativação muscular em mais de 50 % das vezes. Portanto, se aplicássemos um total de 10 pulsos em determinado nível de energia, com alguns segundos de intervalo entre eles, deveríamos observar movimento muscular após pelo menos cinco desses pulsos. Esse nível de energia pode ser entendido como a intensidade da estimulação. A localização do limiar motor é o ponto onde posicionamos a bobina. Outro parâmetro do EMT é a frequência, ou seja, a velocidade com que o aparelho dispara os pulsos.

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Os demais parâmetros do EMT seriam quantos pulsos são administrados em cada sessão de tratamento e quantas sessões de tratamento realizar.

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Estimulamos o músculo do polegar, que é o abdutor curto do polegar, e ele se contrai.Você ouve um clique e, imediatamente depois, vê o polegar se contrair. Esse movimento nos indica que posicionamos o magneto sobre o córtex motor, mais próximo da ínsula, e isso ajuda a estimar onde está o córtex pré-frontal dorsolateral.

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Depois de determinarmos a localização para o limiar motor, definimos a quantidade de energia a ser utilizada. O paciente relaxa a mão e configuramos o aparelho para emitir pulsos alternadamente mais fortes e mais fracos, a fim de verificar o que é necessário para produzir o movimento da mão. Você ouve um clique e, em seguida, observa se há algum movimento.

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O aparelho de EMT percorre um algoritmo para calcular o limiar motor. Lembre-se de que o local de tratamento é diferente daquele em que encontramos o limiar motor, porque, durante o tratamento, não se deseja que ocorra nenhum movimento da mão. Na depressão, a estimulação padrão é de 120 % do limiar motor. Ao consultar a literatura, você encontrará muitos estudos mais antigos de EMT que utilizam menos de 120 % do limiar motor.

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Na prática clínica, as frequências utilizadas são 1 Hz, 10 Hz e 20 Hz. Qualquer valor superior a 3 Hz é considerado estimulação rápida e excitatória. Qualquer valor inferior a 3 Hz é considerado EMT lento e inibitório.

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A EMT padrão consiste em 4 segundos de EMT a 10 Hz, seguidos de uma pausa longa de 11 a 26 segundos e, então, outra estimulação de 4 segundos. Esse padrão de uma série de estimulações, chamada de trem, seguida de uma pausa é denominado estimulação intermitente. Vou reproduzir o áudio. Uma das inovações da EMT é a estimulação theta burst, que busca imitar um padrão mais natural de atividade cerebral para gerar um efeito mais duradouro sobre o cérebro. A atividade cerebral hipocampal de ratos durante o comportamento exploratório foi o que deu aos pesquisadores a ideia da TBS. E, em 2005, ela foi testada em humanos. A TBS é uma rajada de 3 pulsos a 50 Hz a cada 200 ms, utilizada em um padrão de estimulações de 2 segundos e pausas de 8 segundos. Vou reproduzir o áudio.

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Para a depressão, o padrão é de 20 a 30 sessões realizadas de segunda a sexta-feira, com seis sessões adicionais de desmame em dias alternados ou a cada poucos dias ao final do curso agudo de 30 sessões. Estudos mais antigos utilizaram um número diferente de pulsos e de sessões. Se o paciente melhorar antes de 30 sessões, o EMT pode ser interrompido, mas, como as seguradoras cobrem até 36 sessões, a maioria dos pacientes preferirá realizar entre 30 e 36 sessões. O protocolo de theta burst leva apenas 3 minutos e 20 segundos por sessão, enquanto o EMT padrão a 10 Hz leva de 18 a 37 minutos. Como se pode observar, o theta burst exige muito menos tempo, sendo mais conveniente para o paciente e para quem aplica o tratamento.

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Os parâmetros comuns para depressão são córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, 120 % do limiar motor, 10 Hz, 3.000 pulsos por sessão e 30 sessões de tratamento. Outro protocolo é córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, 120 % do limiar motor, estimulação intermitente em rajadas teta (iTBS), com 600 pulsos por sessão e 30 sessões de tratamento.

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Pontos-chave. A EMT utiliza campos magnéticos para produzir estimulação elétrica cerebral não invasiva. Os parâmetros incluem localização, intensidade, padrão, frequência, pulsos por sessão e número de sessões.

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Os parâmetros habituais para depressão são: córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, 120 % do limiar motor, 10 Hz, 3.000 pulsos por sessão e 30 sessões de tratamento. Outra opção é o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, 120 % do limiar motor, estimulação intermitente em rajadas theta (iTBS), com 600 pulsos por sessão e 30 sessões de tratamento.

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Próxima seção

02. Dispositivos e bobinas de EMT aprovados pela FDA

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Compreender os princípios fundamentais e as indicações clínicas da EMT.
Identificar pacientes que se beneficiariam significativamente do tratamento com EMT.
Desenvolver uma compreensão abrangente dos critérios das operadoras de planos de saúde para cobertura do tratamento com EMT.

Data de publicação original: 1 de abril de 2024
Data de expiração: 1 de abril de 2027

Especialista: Simon Kung, M.D.
Editor médico: Andrea Quintas, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos especialistas, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos especialistas e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.