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08. Antagonistas do NMDA no manejo da catatonia: amantadina, memantina e cetamina

Publicado em 1 de julho de 2025 Data de validade da certificação: 1 de julho de 2028 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL9408

Scott R. Beach, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Pontos-chave

Antagonistas do NMDA como a amantadina e a memantina são considerados tratamentos de terceira linha para a catatonia, após benzodiazepínicos e ECT.
Antagonistas do NMDA podem ser utilizados em monoterapia para a catatonia, mas são mais frequentemente empregados como augmentação aos benzodiazepínicos.
Apesar de uma taxa de resposta de 91% em alguns casos, a cetamina não é recomendada para a catatonia devido à sua imprevisibilidade e ao potencial de agravar os sintomas.

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Slides e transcrição

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Na próxima seção, vamos explorar os antagonistas de NMDA no tratamento da catatonia.

Referências:

Scott R. Beach, M.D.

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Na última vez, falamos sobre o fato de que antagonistas de NMDA como memantina e amantadina são geralmente considerados estratégias de tratamento de terceira linha após benzodiazepínicos e ECT. As diretrizes britânicas realmente mantiveram essa recomendação, observando que quando as terapias de primeira linha para catatonia não estão disponíveis, são contraindicadas, ineficazes ou apenas parcialmente eficazes, deve-se considerar um teste com um antagonista do receptor NMDA, como amantadina ou memantina.

Referências:

Rogers, J. P., Oldham, M. A., Fricchione, G., Northoff, G., Ellen Wilson, J., Mann, S. C., Francis, A., Wieck, A., Elizabeth Wachtel, L., Lewis, G., Grover, S., Hirjak, D., Ahuja, N., Zandi, M. S., Young, A. H., Fone, K., Andrews, S., Kessler, D., Saifee, T., Gee, S., … David, A. S. (2023). Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 37(4), 327–369. https://doi.org/10.1177/02698811231158232

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Além das diretrizes britânicas, também temos uma revisão de 2024 sobre o uso de antagonistas de NMDA para nos orientar. Nessa revisão, a amantadina foi usada em pelo menos 27 casos de catatonia, e a memantina em pelo menos 20 casos. Portanto, estamos obtendo dados mais robustos sobre o uso desses medicamentos. A maioria dos casos tinha esquizofrenia como diagnóstico subjacente, e em alguns casos foi alcançada uma resolução rápida com antagonistas de NMDA.

Referências:

Lee, J. H., & Suzuki, J. (2024). N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonists for treatment of catatonia in adults: Narrative review. General Hospital Psychiatry, 91, 60-65. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2024.09.005

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Uma série de casos de amantadina também destacou o uso em pacientes com catatonia e delirium comórbidos. Assim, as evidências continuam a sugerir que amantadina e memantina devem ser as estratégias de próxima linha se os benzodiazepínicos não forem totalmente eficazes e o ECT não estiver disponível, por exemplo.

Referências:

Lee, J. H., & Suzuki, J. (2024). N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonists for treatment of catatonia in adults: Narrative review. General Hospital Psychiatry, 91, 60-65. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2024.09.005

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Os antagonistas de NMDA são mais comumente adicionados ou usados como potencializadores para benzodiazepínicos, embora também existam relatos de seu uso como monoterapia.

Referências:

Lee, J. H., & Suzuki, J. (2024). N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonists for treatment of catatonia in adults: Narrative review. General Hospital Psychiatry, 91, 60-65. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2024.09.005

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Outro agente que despertou algum interesse em relação à catatonia e que também é um antagonista de NMDA é a cetamina. A cetamina é realmente interessante porque foi associada à resolução da catatonia em alguns relatos, mas também foi associada à indução ou piora da catatonia em outros relatos.

Referências:

Evanoff, A. B., Baig, M., Taylor, J. B., & Beach, S. R. (2023). Ketamine: A practical review for the consultation-liaison psychiatrist. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry, 64(6), 521–532. https://doi.org/10.1016/j.jaclp.2023.06.001
Gouzoulis-Mayfrank, E., Heekeren, K., Neukirch, A., Stoll, M., Stock, C., Obradovic, M., & Kovar, K. A. (2005). Psychological effects of (S)-ketamine and N,N-dimethyltryptamine (DMT): a double-blind, cross-over study in healthy volunteers. Pharmacopsychiatry, 38(6), 301–311. https://doi.org/10.1055/s-2005-916185

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Como lembrete, um estudo mais antigo mostrou que nove voluntários saudáveis que receberam cetamina desenvolveram, todos eles, pobreza psicomotora dependente da dose, pobreza de fala, apatia e retraimento, e seis desses indivíduos apresentaram fenômenos motores semelhantes à catatonia, incluindo postura. Portanto, é bastante claro que a cetamina pode causar catatonia e sintomas catatônicos.

Referências:

Gouzoulis-Mayfrank, E., Heekeren, K., Neukirch, A., Stoll, M., Stock, C., Obradovic, M., & Kovar, K. A. (2005). Psychological effects of (S)-ketamine and N,N-dimethyltryptamine (DMT): a double-blind, cross-over study in healthy volunteers. Pharmacopsychiatry, 38(6), 301–311. https://doi.org/10.1055/s-2005-916185

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Mas também houve uma revisão recente de 25 casos de pacientes recebendo cetamina para catatonia como tratamento que mostrou uma taxa de resposta de 91% e uma taxa de remissão de 55%.

Referências:

Caliman-Fontes, A. T., Vieira, F., Leal, G. C., Carneiro, B. A., Quarantini-Alvim, Y., Andrade, T. V., Mello, R. P., Gadelha, A., Lacerda, A. L. T., & Quarantini, L. C. (2024). Ketamine for catatonia: A novel treatment for an old clinical challenge? A systematic review of the evidence. Schizophrenia Research, 271, 355–370. https://doi.org/10.1016/j.schres.2024.07.055

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Conversei com alguns especialistas em cetamina sobre como eles entendem isso, e eles apontaram que uma maneira de pensar sobre isso é considerar o fato de que a cetamina é um medicamento extremamente sujo, com ações em múltiplos receptores, incluindo receptores NMDA, receptores opioides, dopamina, serotonina, norepinefrina, colinérgicos e receptores GABA.

Referências:

Caliman-Fontes, A. T., Vieira, F., Leal, G. C., Carneiro, B. A., Quarantini-Alvim, Y., Andrade, T. V., Mello, R. P., Gadelha, A., Lacerda, A. L. T., & Quarantini, L. C. (2024). Ketamine for catatonia: A novel treatment for an old clinical challenge? A systematic review of the evidence. Schizophrenia Research, 271, 355–370. https://doi.org/10.1016/j.schres.2024.07.055

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Eles acreditam que a resposta da catatonia à cetamina pode depender da doença psiquiátrica subjacente e também pode depender da dose de cetamina. Eles destacaram que a cetamina atua no mesmo local do receptor NMDA, o canal aberto, assim como a memantina e a amantadina, mas com uma afinidade de ligação muito maior. E, dessa forma, é realmente semelhante ao PCP, que também atua no canal aberto com maior afinidade. E sabemos pela literatura mais antiga que o PCP, assim como a cetamina, também pode induzir ou piorar a catatonia.

Referências:

Caliman-Fontes, A. T., Vieira, F., Leal, G. C., Carneiro, B. A., Quarantini-Alvim, Y., Andrade, T. V., Mello, R. P., Gadelha, A., Lacerda, A. L. T., & Quarantini, L. C. (2024). Ketamine for catatonia: A novel treatment for an old clinical challenge? A systematic review of the evidence. Schizophrenia Research, 271, 355–370. https://doi.org/10.1016/j.schres.2024.07.055

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Por essas razões, eu pessoalmente seria bastante hesitante em usar cetamina em pacientes catatônicos, justamente por causa de sua imprevisibilidade, e optaria muito mais pelo uso de amantadina ou memantina, que agora têm mais casos de sucesso e nenhuma indicação de que causem ou piorem a catatonia.

Referências:

Caliman-Fontes, A. T., Vieira, F., Leal, G. C., Carneiro, B. A., Quarantini-Alvim, Y., Andrade, T. V., Mello, R. P., Gadelha, A., Lacerda, A. L. T., & Quarantini, L. C. (2024). Ketamine for catatonia: A novel treatment for an old clinical challenge? A systematic review of the evidence. Schizophrenia Research, 271, 355–370. https://doi.org/10.1016/j.schres.2024.07.055

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Para resumir, alguns pontos-chave desta seção: os antagonistas de NMDA devem ser considerados como monoterapia ou potencialização quando os benzodiazepínicos e o ECT são ineficazes, parcialmente eficazes ou não podem ser usados. A amantadina tem sido usada com mais frequência do que a memantina na literatura de relatos de casos, embora ambas tenham sido usadas dezenas de vezes até o momento.

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Estão surgindo relatos de sucesso usando cetamina, mas ela continua não sendo recomendada devido ao potencial de piorar a catatonia, e isso pode estar relacionado à impureza do agente em comparação com outros antagonistas de NMDA.

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Próxima seção

09. Outras estratégias farmacológicas para a catatonia: zolpidem, bromocriptina e cariprazina

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Reconhecer as características clínicas da catatonia por meio de instrumentos de avaliação validados.
Implementar intervenções farmacológicas baseadas em evidências para o tratamento da catatonia.
Identificar e manejar as complicações clínicas associadas à catatonia.

Data de publicação original: 1 de julho de 2025
Data de expiração: 1 de julho de 2028

Docente: Scott R. Beach, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
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Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

A ANCC reconhece os créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acordo com a seguinte equivalência: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo o nosso conteúdo é de psicofarmacologia, pelo que as horas de farmacologia indicadas no seu certificado correspondem aos créditos atribuídos a essa atividade. O certificado indica-as numa linha própria, separada da declaração de designação de créditos.

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