Guia da desvenlafaxina: farmacologia, indicações, diretrizes de dosagem e efeitos adversos

Em resumo

A desvenlafaxina apresenta eficácia antidepressiva equivalente à da venlafaxina, com posologia mais simples e interações medicamentosas mínimas. A desvenlafaxina não apresenta a eficácia da venlafaxina para ansiedade e dor. Opte pela desvenlafaxina quando for necessária uma posologia mais simples ou quando houver preocupações com interações medicamentosas. Considere a venlafaxina nos casos que exijam posologia flexível ou tratamento além da depressão.

• Em comparação com a venlafaxina
  • Posologia simplificada: 50 mg/dia, dose inicial e dose-alvo.
  • Perfil de tolerabilidade favorável: menores taxas de descontinuação, risco de disfunção sexual e menor risco de interações medicamentosas ^[1].
  • Menor versatilidade: aprovada pela FDA apenas para o TDM, versus múltiplas indicações para a venlafaxina.

Farmacodinâmica e mecanismo de ação

• Inibição potente e seletiva da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN), por bloqueio do SERT e do NET.
• Em comparação com a venlafaxina, a desvenlafaxina apresenta efeitos noradrenérgicos mais potentes ^[2].
• Ao bloquear o NET, a desvenlafaxina aumenta os níveis de dopamina no córtex pré-frontal, sugerindo potenciais benefícios para a disfunção cognitiva associada ao TDM.
  • Embora mecanisticamente plausível, as evidências clínicas de melhora cognitiva ainda são preliminares ^[3].

Farmacocinética

Metabolismo

• Metabolizada principalmente por conjugação.
• Envolvimento mínimo do sistema CYP450.
  • Ocorre apenas oxidação mínima via CYP3A4.
  • O CYP2D6 não metaboliza a desvenlafaxina de forma significativa.
• Sem interações clinicamente significativas com fármacos metabolizados por enzimas do CYP ^[4].
• Opção preferencial para:
  • Pacientes com risco de interações medicamentosas.
  • Pacientes com polimorfismos genéticos que afetam a atividade do CYP2D6 ^[2].
• Interações medicamentosas:
  • Contraindicada com IMAOs.
  • Usar com cautela com agentes serotoninérgicos (ISRSN, ISRS, antidepressivos tricíclicos, triptanos, buspirona, anfetaminas, Hypericum perforatum) devido ao risco de síndrome serotoninérgica.

Meia-vida

• Aproximadamente 11 horas, prolongada na insuficiência renal e na insuficiência hepática.
  • Uma meia-vida mais longa do que a da venlafaxina (5 horas) contribui para um menor risco de síndrome de descontinuação ^[5].

Formas farmacêuticas

• Liberação prolongada:
  • Comprimidos:
    • 25 mg, 50 mg, 100 mg.
    • Genérico, Pristiq.
• Considerações sobre a formulação:
  • Apenas a forma de sal succinato está atualmente disponível no mercado dos EUA. O Khedezla (forma base) foi descontinuado.
  • O comprimido de 25 mg destina-se principalmente à redução gradual da dose durante a descontinuação do tratamento.
  • Os comprimidos de liberação prolongada devem ser tomados uma vez ao dia, com ou sem alimentos.
  • Os comprimidos de desvenlafaxina de liberação prolongada não devem ser partidos, esmagados ou mastigados, pois isso comprometeria o mecanismo de liberação prolongada ^[4].

Indicações

Indicações aprovadas pela FDA

Transtorno depressivo maior

• As diretrizes atuais apoiam a desvenlafaxina como tratamento de primeira linha para o transtorno depressivo maior (TDM) ^[6].
• A desvenlafaxina pode ser particularmente eficaz em adultos mais velhos (>65 anos) ou naqueles com sintomas físicos mais proeminentes da depressão ^[6].
• Os ISRSNs têm sido propostos como especialmente eficazes no tratamento da anedonia e do embotamento emocional no TDM. Isso pode estar relacionado ao seu efeito noradrenérgico ^[7].
• Posologia:
  • Dose inicial: 50 mg/dia, com ou sem alimentos.
  • Para a maioria dos pacientes, 50 mg/dia.
  • Dose-alvo: 50 mg/dia
  • Dose máxima recomendada: 100 mg/dia para pacientes que não respondem após 6 semanas (ou 7 dias em situações clinicamente urgentes).
  • Doses mais elevadas (>50 mg) não demonstram benefício adicional, mas aumentam os efeitos adversos, resultando em maior número de descontinuações ^[8].

Usos off-label

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

• Os ISRSs (escitalopram, paroxetina) e alguns ISRSNs (duloxetina, venlafaxina) são opções de primeira linha ^[9].
• Apesar de ser um ISRSN, a desvenlafaxina dispõe de evidências limitadas para o TAG ^[10,11].

Transtorno de ansiedade social

• A desvenlafaxina não diferiu do placebo em um estudo, enquanto a venlafaxina é considerada fármaco de primeira linha para o tratamento do transtorno de ansiedade social ^[9].

Transtorno de pânico

• A desvenlafaxina apresenta evidências mínimas: apenas uma revisão retrospectiva de prontuários ^[12].
• Os ISRSs e a venlafaxina são considerados fármacos de primeira linha de acordo com as diretrizes de prática clínica ^[9].

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

• Há evidências insuficientes para recomendar ou contraindicar a desvenlafaxina para o tratamento de TEPT ^[13].
• A diretriz de prática clínica do VA/DoD recomenda paroxetina, sertralina e venlafaxina ^[14].

Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)

• A desvenlafaxina carece de pesquisa específica, embora a venlafaxina tenha demonstrado eficácia ^[15,16].
• As diretrizes britânicas favorecem dois ISRSs para o TDPM (fluoxetina, sertralina), com evidências apoiando a posologia contínua em detrimento da administração restrita à fase lútea ^[17,18].

Fibromialgia

• A desvenlafaxina não é um tratamento recomendado para fibromialgia; as diretrizes favorecem outros agentes, como duloxetina e pregabalina ^[19].

Sintomas vasomotores da menopausa

• A desvenlafaxina pode ser uma opção em pacientes que não podem ou não desejam fazer uso de estrogênio. Contudo, está associada a taxas mais elevadas de eventos adversos e de descontinuação ^[20,21].
• Posologia: início com 50 mg uma vez ao dia, com incrementos até a dose-alvo de 100 mg ao dia ^[22].

Efeitos adversos

Efeitos adversos mais comuns

Gastrointestinais

• Náuseas
  • Menos frequentes do que com a venlafaxina ^[23].
  • Tranquilize o paciente de que não são perigosas e geralmente melhoram com o tempo.
  • Recomende gengibre em alguma forma para aliviar as náuseas ^[24].
  • Inicie com dose baixa, correspondente à metade da dose pretendida.
• Outros efeitos gastrintestinais:
  • Boca seca.
  • Constipação intestinal.
  • Redução do apetite/anorexia.

Outros efeitos adversos

• Sudorese excessiva induzida por antidepressivos (ADIES)
  • Incidência: 10 % na dose de 50 mg ^[4].
  • A redução da dose geralmente não é viável com a desvenlafaxina, pois
    50 mg já é a dose terapêutica padrão.
  • Considere a troca para um ISRS ^[25].
  • Terazosina e oxibutinina demonstraram eficácia na redução da ADIES ^[26,27].
• Sono e estado de alerta
  • Insônia (9-12 %). Menos prevalente do que com a venlafaxina nas
    diferentes doses ^[28].
  • Sonolência (9 %) ^[4].
• Tontura (10-13 %)
• Disfunção sexual
  • Hierarquia de risco: ISRSs e venlafaxina > tricíclicos > outros
    ISRSNs ^[29].
  • A desvenlafaxina apresenta taxas de disfunção sexual menores em comparação
    com ISRSs/venlafaxina, possivelmente em razão de seu perfil farmacodinâmico
    singular ^[30].
• Síndrome de descontinuação
  • Incidência aumentada em doses mais elevadas, possivelmente relacionada
    aos efeitos noradrenérgicos.
  • ISRSNs, paroxetina e mirtazapina apresentam o maior risco entre os
    antidepressivos ^[31].
  • Dose de 25 mg disponível para desmame gradual
• Cefaleia
• Nervosismo
• Efeitos lipídicos
  • Ensaios clínicos demonstram elevações discretas no colesterol, LDL e
    triglicerídeos, geralmente sem significância clínica nas doses padrão ^[28,32].

Efeitos adversos graves

• Hipertensão dose-dependente
  • Taxas de hipertensão relativamente baixas, de 1,9-2,4 % ao longo de
    sua faixa de dosagem ^[33].
    • Em comparação, a venlafaxina causa hipertensão em 10-15 %
      (liberação imediata) e 6 % (liberação prolongada) dos pacientes ^[34].
  • Quando pacientes normotensos desenvolvem hipertensão em uso de ISRSNs,
    não descontinue o medicamento imediatamente. Primeiro, investigue outros
    fatores contribuintes ^[28].
• Hiponatremia
  • Hierarquia de risco ^[35]:
    • IMAOs > ISRSNs > ISRSs > ADT >
      Mirtazapina
  • Para pacientes com predisposição à hiponatremia:
    • A mirtazapina deve ser considerada o antidepressivo de escolha.
    • Os ISRSNs devem ser prescritos com mais cautela do que os ISRSs.
  • Maior risco: idosos, especialmente mulheres em uso de diuréticos.
  • Monitore o sódio em pacientes de alto risco.
• Síndrome serotoninérgica
  • O risco aumenta com o uso concomitante de outros fármacos serotoninérgicos.
• Risco de sangramento
  • Aumentado com aspirina, AINEs e anticoagulantes ^[4].
  • Monitore se a combinação for necessária.

Uso em populações especiais

Gravidez

• Segurança no primeiro trimestre:
  • Sem aumento no risco de malformações em 3.186 gestações ^[36]
• Riscos para a saúde materna:
  • O uso de ISRSNs no último mês antes do parto foi associado a um aumento
    de até 2 vezes no risco de hemorragia pós-parto, embora confundimento
    residual seja possível ^[37,38].
  • Complicações hipertensivas surgem principalmente após 20 semanas ^[39].
• Efeitos neonatais:
  • Risco de HPPRN elevado em 1,83 vez, sendo necessárias 1.000 exposições
    para um caso ^[40].
  • Complicações transitórias, como má adaptação neonatal, foram relatadas
    com exposição no terceiro trimestre ^[41].

Amamentação

• Geralmente segura — baixa exposição do lactente (6,8 % da dose materna) ^[42].
• Pode reduzir as taxas de início da amamentação ^[43].
• Relatos raros de hiperprolactinemia/galactorreia ^[44].

Insuficiência hepática

• A desvenlafaxina não requer ajuste de dose em caso de insuficiência hepática.
• Dose máxima de 100 mg/dia em insuficiência moderada/grave (Child-Pugh
  7-15).
• Seu metabolismo ocorre de forma independente da função hepática.
  • Isso difere da venlafaxina e da duloxetina, que possuem restrições
    de dosagem em hepatopatas ^[45].

Insuficiência renal

• Leve (CLcr 60–89 mL/min):
  • Nenhum ajuste necessário.
• Moderada (CLcr 30–59 mL/min):
  • Máximo de 50 mg/dia.
• Grave (CLcr <30 mL/min) ou DRFE: máximo de 25 mg/dia ou 50 mg
  em dias alternados.
• O declínio renal relacionado à idade isoladamente não requer ajuste ^[45].

Idosos

• Nenhum ajuste de dose é necessário de rotina.

Nomes comerciais

• EUA: Pristiq
• Canadá: Pristiq
• Outros países/regiões: Alfaxin, Andes, Bedremine, Butran, Calmax,
  Dalilah, Datizine, Davlex, Deller, D-fax, D-flaxene, Disin, Drosix, Dt
  xt, Dvpex, Elifor, Elifore, Enzude, Exlov, Exsira, Fapris, Faxidepres,
  Hapytab, Imense, Indefa, Irsyn, Ixium, Lafaxine, Lafaxtor, Lornox, Mdd,
  Mistic, Neo moor, Nevola, Newven, Nexvenla, Oraxine, Prenexa, Prestiq,
  Prismaven, Pristimood, Pristiq, Qrist, Resvelare, Rielafix, Rytmise,
  Scotiq, Seristiq, Sigven, Siclot, Styma, Vaxoban, Velasar, Veldex,
  Vellana, Vendep, Vendexla, Venadex, Vencontrol, Venlatrope, Venlife,
  Venlite, Venpower, Vensol, Ventab, Venz, Zodel, Zyven

Referências

1. Sampogna, G., Caraci, F., Carmassi, C., Dell’Osso, B., Ferrari, S., Martinotti, G., Sani, G., Serafini, G., Signorelli, M. S., & Fiorillo, A. (2023). Efficacy and tolerability of desvenlafaxine in the real-world treatment of patients with major depression: A narrative review and an expert opinion paper. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 24(14), 1511–1525.

2. Colvard, M. D. (2014). Key differences between Venlafaxine XR and Desvenlafaxine: An analysis of pharmacokinetic and clinical data. Mental Health Clinician, 4(1), 35–39.

3. Blumberg, M. J., Vaccarino, S. R., & McInerney, S. J. (2020). Procognitive Effects of Antidepressants and Other Therapeutic Agents in Major Depressive Disorder: A Systematic Review. The Journal of Clinical Psychiatry, 81(4).

4. Food, U. S., & Administration, D. (2023). PRISTIQ (desvenlafaxine) Extended-Release Tablets Prescribing Information.

5. Puzantian, T., & Carlat, D. (2024). Medication Fact Book for Psychiatric Practice 7th Edition.

6. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.

7. Allam, M. A. (2023). Is the most really the best: A review for the most selective SSRI concept three decades later. European Psychiatry, 66(S1), S417–S417.

8. Clayton, A. H., Tourian, K. A., Focht, K., Hwang, E., Cheng, R.-F. J., & Thase, M. E. (2015). Desvenlafaxine 50 and 100 mg/d versus placebo for the treatment of major depressive disorder: A phase 4, randomized controlled trial. J. Clin. Psychiatry, 76(5), 562–569.

9. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. da C., Denys, D., Dilbaz, N., Domschke, K., Eriksson, E., Fineberg, N. A., Hättenschwiler, J., Hollander, E., Kaiya, H., Karavaeva, T., Kasper, S., Katzman, M., Kim, Y.-K., Inoue, T., Lim, L., Masdrakis, V., … Zohar, J. (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J. Biol. Psychiatry, 24(2), 79–117.

10. Kornstein, S. G., Guico-Pabia, C. J., & Fayyad, R. S. (2014). The effect of desvenlafaxine 50 mg/day on a subpopulation of anxious/depressed patients: A pooled analysis of seven randomized, placebo-controlled studies. Hum. Psychopharmacol., 29(5), 492–501.

11. Tourian, K. A., Jiang, Q., & Ninan, P. T. (2010). Analysis of the effect of desvenlafaxine on anxiety symptoms associated with major depressive disorder: Pooled data from 9 short-term, double-blind, placebo-controlled trials. CNS Spectr., 15(3), 187–193.

12. Min Lee, S., & Kyung Park, J. (2022). Desvenlafaxine extended-release in panic disorder: A retrospective chart review. Alpha Psychiatry, 23(3), 142–143.

13. Schnurr, P. P., Hamblen, J. L., Wolf, J., Coller, R., Collie, C., Fuller, M. A., Holtzheimer, P. E., Kelly, U., Lang, A. J., McGraw, K., Morganstein, J. C., Norman, S. B., Papke, K., Petrakis, I., Riggs, D., Sall, J. A., Shiner, B., Wiechers, I., & Kelber, M. S. (2024). The Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: Synopsis of the 2023 U.s. Department of Veterans Affairs and U.s. Department of Defense clinical practice guideline. Ann. Intern. Med., 177(3), 363–374.

14. Williams, T., Phillips, N. J., Stein, D. J., & Ipser, J. C. (2022). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst. Rev., 3, CD002795.

15. Hsiao, M.-C., & Liu, C.-Y. (2003). Effective open-label treatment of premenstrual dysphoric disorder with venlafaxine. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 57(3), 317–321.

16. Cohen, L. S., Soares, C. N., Lyster, A., Cassano, P., Brandes, M., & Leblanc, G. A. (2004). Efficacy and Tolerability of Premenstrual Use of Venlafaxine (Flexible Dose) in the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(5), 540–543.

17. Green, L. J., Obrien, P., Panay, N., & Craig, M. (2017). Management of premenstrual syndrome. BJOG, 124, e73–e105.

18. Jespersen, C., Lauritsen, M. P., Frokjaer, V. G., & Schroll, J. B. (2024). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database Syst. Rev., 8(8), CD001396.

19. Kia, S., & Choy, E. (2017). Update on treatment guideline in fibromyalgia syndrome with focus on pharmacology. Biomedicines, 5(2), 20.

20. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. (2015). Menopause, 22(11), 1155-72; quiz 1173-4.

21. Berhan, Y., & Berhan, A. (2014). Is desvenlafaxine effective and safe in the treatment of menopausal vasomotor symptoms? A meta-analysis and meta-regression of randomized double-blind controlled studies. Ethiop. J. Health Sci., 24(3), 209–218.

22. Sun, Z., Hao, Y., & Zhang, M. (2013). Efficacy and safety of desvenlafaxine treatment for hot flashes associated with menopause: A meta-analysis of randomized controlled trials. Gynecol. Obstet. Invest., 75(4), 255–262.

23. Oliva, V., Lippi, M., Paci, R., Del Fabro, L., Delvecchio, G., Brambilla, P., De Ronchi, D., Fanelli, G., & Serretti, A. (2021). Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 109, 110266.

24. Kelly, K., Posternak, M., & Jonathan, E. A. (2008). Toward achieving optimal response: Understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues in Clinical Neuroscience, 10(4), 409–418.

25. Demling, J., Beyer, S., & Kornhuber, J. (2010). To sweat or not to sweat? A hypothesis on the effects of venlafaxine and SSRIs. Medical Hypotheses, 74(1), 155–157.

26. Ghaleiha, A., Shahidi, K. M., Afzali, S., & Matinnia, N. (2013). Effect of terazosin on sweating in patients with major depressive disorder receiving sertraline: A randomized controlled trial. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 17(1), 44–47.

27. Grootens, K. P. (2011). Oxybutynin for antidepressant-induced hyperhidrosis. The American Journal of Psychiatry, 168(3), 330–331.

28. Goldberg, J. F., & Ernst, C. L. (2018). Managing the Side Effects of Psychotropic Medications (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing.

29. Winter, J., Curtis, K., Hu, B., & Clayton, A. H. (2022). Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: Impact, assessment, and management. Expert Opinion on Drug Safety, 21(7), 913–930.

30. Montejo, A. L., Becker, J., Bueno, G., Fernández-Ovejero, R., Gallego, M. T., González, N., Juanes, A., Montejo, L., Pérez-Urdániz, A., Prieto, N., & Villegas, J. L. (2019). Frequency of Sexual Dysfunction in Patients Treated with Desvenlafaxine: A Prospective Naturalistic Study. Journal of Clinical Medicine, 8(5), 719.

31. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs, 37(2), 143–157.

32. Lieberman, D. Z., & Massey, S. H. (2010). Desvenlafaxine in major depressive disorder: An evidence-based review of its place in therapy. Core Evidence, 4, 67.

33. Thase, M. E., Fayyad, R., Cheng, R. J., Guico-Pabia, C. J., Sporn, J., Boucher, M., & Tourian, K. A. (2015). Effects of desvenlafaxine on blood pressure in patients treated for major depressive disorder: A pooled analysis. Current Medical Research and Opinion, 31(4), 809–820.

34. Calvi, A., Fischetti, I., Verzicco, I., Belvederi Murri, M., Zanetidou, S., Volpi, R., Coghi, P., Tedeschi, S., Amore, M., & Cabassi, A. (2021). Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8, 704281.

35. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.

36. Lassen, D., Ennis, Z. N., & Damkier, P. (2016). First-Trimester Pregnancy Exposure to Venlafaxine or Duloxetine and Risk of Major Congenital Malformations: A Systematic Review. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 118(1), 32–36.

37. Hanley, G. E., Smolina, K., Mintzes, B., Oberlander, T. F., & Morgan, S. G. (2016). Postpartum Hemorrhage and Use of Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 127(3), 553.

38. Palmsten, K., Huybrechts, K. F., Michels, K. B., Williams, P. L., Mogun, H., Setoguchi, S., & Hernández-Díaz, S. (2013). Antidepressant Use and Risk for Preeclampsia. Epidemiology (Cambridge, Mass.), 24(5), 682–691.

39. Newport, D. J., Hostetter, A. L., Juul, S. H., Porterfield, M. S., Knight, B. T., & Stowe, Z. N. (2016). Prenatal psychostimulant and antidepressant exposure and risk of hypertensive disorders of pregnancy. Journal of Clinical Psychiatry, 77(11), 1538–1545.

40. Masarwa, R., Bar-Oz, B., Gorelik, E., Reif, S., Perlman, A., & Matok, I. (2019). Prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors and risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn: A systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 220(1), 57–67.

41. Kieviet, N., Hoppenbrouwers, C., Dolman, K. M., Berkhof, J., Wennink, H., & Honig, A. (2015). Risk factors for poor neonatal adaptation after exposure to antidepressants in utero. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 104(4), 384–391.

42. Desvenlafaxine. (2006). In Drugs and Lactation Database (LactMed). National Institute of Child Health and Human Development.

43. Grzeskowiak, L. E., Saha, M. R., Nordeng, H., Ystrom, E., & Amir, L. H. (2022). Perinatal antidepressant use and breastfeeding outcomes: Findings from the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 101(3), 344.

44. Tourian, K. A., Pitrosky, B., Padmanabhan, S. K., & Rosas, G. R. (2011). A 10-Month, Open-Label Evaluation of Desvenlafaxine in Outpatients With Major Depressive Disorder. The Primary Care Companion to CNS Disorders, 13(2), PCC.10m00977.

45. Nichols, A. I., Tourian, K. A., Tse, S. Y., & Paul, J. (2010). Desvenlafaxine for major depressive disorder: Incremental clinical benefits from a second-generation serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 6(12), 1565–1574.