Em resumo
- Destaques do Congresso Anual do ASCP 2026 em Miami: pérolas clínicas extraídas de entrevistas e pôsteres.
- O fio condutor é a prescrição individualizada e racional.
As pérolas de alto rendimento
- Polifarmácia:
- Faça a “farmaceoarqueologia” antes de alterar um esquema terapêutico complexo
- Reconstrua o motivo pelo qual cada fármaco foi iniciado e se essa razão ainda se aplica, avaliando a lógica do esquema — não o tamanho da lista (Dr. Goldberg).
- Antipsicóticos:
- Não deixe que a neutropenia étnica benigna exclua a clozapina, e ajuste a dose ao metabolismo do paciente (Drs. Alam & Brown).
- Tranquilize os pacientes informando que a exposição a antipsicóticos atípicos no primeiro trimestre de gestação apresenta risco de malformação baixo, próximo ao da população geral (Dr. Cohen).
- Montelucaste: Um fármaco não psiquiátrico com efeitos psiquiátricos que podem variar conforme a fase do desenvolvimento (Drs. Saleem & Khan).
- Pesadelos e distúrbios do sono em crianças.
- Depressão, ansiedade e ideação suicida em adolescentes e adultos.
Duas outras entrevistas do ASCP 2026 — desprescrição de estimulantes no TDAH em adultos (Dr. Goodman) e depressão resistente ao tratamento (Dr. Thase) — serão disponibilizadas em breve como Expert Consultations do PI.
Polifarmácia racional: reconstrua o esquema antes de modificá-lo
Contexto da apresentação
- A questão:
- Quando um paciente chega em uso de múltiplos psicofármacos, como avaliar se o esquema é racional e como realizar a desprescrição com segurança?
- Joseph F. Goldberg, M.D., membro da força-tarefa de polifarmacoterapia/desprescrição do ASCP, apresentou no workshop sobre combinações psicofarmacológicas racionais versus irracionais.
O que aprendemos
- Reconstrua o esquema antes de julgá-lo
- Uma lista extensa de medicamentos não é automaticamente um problema; o que importa é a lógica por trás dela, não o número de fármacos.
- A polifarmácia extensiva em um paciente ainda sintomático frequentemente funciona como um indicador de resistência ao tratamento, não de descuido.
- Farmaceoarqueologia significa “voltar no tempo e examinar os ossos”
- Rastreie a sequência de adições, o que cada fármaco estava direcionando, a resposta a cada um deles e se a justificativa original ainda se aplica.
- Submeta o esquema a uma “revisão de desempenho” periódica, fármaco por fármaco
- Cada agente ainda justifica seu lugar — com um propósito claro e benefício mensurável —, ou deve ser substituído?
- Avalie a coerência do esquema: os componentes são complementares ou contraditórios, redundantes ou não redundantes, cada um com um ensaio adequado que o sustente?
- Sinais de alerta de que um esquema precisa ser simplificado:
- Mecanismos redundantes
- Ex.: dois ISRSs ou um ISRS + ISRSN; carga aditiva decorrente do empilhamento de anticolinérgicos ou antagonistas alfa-1.
- Interações fármaco-fármaco não gerenciadas
- Ex.: adição de lamotrigina ao valproato sem reduzir a dose à metade.
- Agentes sem base em evidências para a indicação
- Ex.: topiramato ou gabapentina utilizados como “estabilizadores do humor” no transtorno bipolar.
- “Acumulação farmacológica”
- Quando ninguém consegue explicar por que um fármaco está sendo utilizado.
- Mecanismos redundantes
- Distinga a potencialização elegante da mera acumulação
- Combinações racionais são não redundantes e mecanisticamente complementares, com um alvo identificável.
- Ex.: um agente serotoninérgico associado a um agente pró-dopaminérgico para depressão com ansiedade proeminente.
- Quando bem feita, é possível “enxergar o que o prescritor tinha em mente”, mas a elegância é apenas uma hipótese: defina o sintoma-alvo, realize um ensaio adequado e mantenha a combinação somente se houver benefício mensurável.
- Combinações racionais são não redundantes e mecanisticamente complementares, com um alvo identificável.
- Estruture a desprescrição de forma hierárquica:
- Faça uma mudança por vez sempre que possível.
- Priorize pela nocividade
- Direcione primeiro os agentes prejudiciais (sedação, carga anticolinérgica/anti-histamínica, ortostase).
- Deixe os agentes “benignos, mas provavelmente ineficazes” para depois; eles não estão causando dano, e sua retirada fornece menos informação diagnóstica.
- Trate cada retirada como um experimento cujo resultado orienta o próximo passo.
- Ex.: antes de adicionar um estimulante para um suposto TDAH, retire primeiro o anticolinérgico sedativo que pode estar causando o embotamento cognitivo e reavalie.
- Mantenha por ora os agentes sinérgicos e reavalie-os após a conclusão das mudanças de maior prioridade.
- Ex.: bupropiona utilizada como inibidor do CYP2D6 para elevar o nível plasmático de um substrato coprescrito.
- Reavalie o diagnóstico em pacientes complexos, e faça isso de forma gradual.
- “Velocidade não é o objetivo.”
- Obtenha informações colaterais e registros anteriores; trate o processo como uma reconstrução forense, em vez de podar a lista de forma reflexa.
- Encare o tempo como um investimento, não um luxo.
- Uma avaliação abrangente realizada no início torna as consultas posteriores de 15 minutos mais propositivas e menos aleatórias.
- A força-tarefa está desenvolvendo uma entrevista semiestruturada de desprescrição e explorando um código CPT dedicado (trabalho de consenso em andamento).
- A aspiração, à la Donald Klein: “Se tudo correr bem, verei você algumas vezes por ano, como seu dentista”
- Conclusões práticas:
- Dedique tempo para compreender por que cada fármaco do esquema está presente; se não houver resposta, é por aí que se deve começar.
- Formule a hipótese de que cada medicamento tem um propósito e avalie se ele ainda está alinhado a esse propósito.
Prescrição de antipsicóticos: metabolismo e segurança reprodutiva
Etnopsicofarmacologia: personalização da escolha e da dose do antipsicótico
Contexto da apresentação
- A questão:
- Raça e etnia influenciam a utilização, a resposta e a segurança dos antipsicóticos — e o que os clínicos devem fazer de forma diferente?
- Os dados:
- Misbah Alam, M.D. e Jasmyn Brown (The Valley
Health System) — Poster T86, “A systematic
literature review on anti-psychotic utilization in minority populations
and key clinical considerations” [1]
- Misbah Alam, M.D. e Jasmyn Brown (The Valley
O que aprendemos
- A prescrição de antipsicóticos não é padronizada para todos
- Considerar as diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas à etnia é parte da psiquiatria de precisão.
- As disparidades ocorrem em ambas as direções: uso excessivo e insuficiente, dependendo do agente e do contexto.
- Neutropenia étnica benigna (BEN) e acesso à clozapina
- A neutropenia étnica benigna (BEN) é uma contagem basal de neutrófilos constitucionalmente mais baixa, associada a alelos ancestrais, comumente de ascendência africana ou do Oriente Médio.
- Pontos-chave clínicos:
- Compare qualquer redução com a linha de base do próprio paciente, não com o limiar populacional, e aplique os limiares de ANC ajustados para BEN.
- Não suspenda nem interrompa um fármaco padrão-ouro por uma ANC constitucionalmente baixa (em alguns países, a clozapina é utilizada como primeira linha de forma rotineira) [7]
Limiares de monitoramento de ANC ajustados para BEN
| Etapa | População geral | Neutropenia étnica benigna (BEN) |
|---|---|---|
| ANC basal mínima para iniciar a clozapina | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Faixa normal; manter, monitoramento de rotina | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Reduzida, mas manter a clozapina; monitorar ANC 3×/semana até recuperação | 1000–1499 (neutropenia leve) | 500–999 (neutropenia por BEN) |
| Interromper o tratamento e investigar | 500–999 (neutropenia moderada) | — (sem nível de interrupção) |
| Suspender por suspeita de neutropenia induzida por clozapina; não reintroduzir salvo se o benefício superar o risco | < 500 (neutropenia grave) | < 500 (neutropenia grave por BEN) |
O FDA removeu formalmente o programa Clozapine REMS em 24 de fevereiro de 2025; o monitoramento de ANC nessas frequências — e os limiares ajustados para BEN — permanecem recomendados nas informações de prescrição, e os alertas de neutropenia grave continuam presentes no Boxed Warning. [8,9]
Padrões de prescrição e resposta ao tratamento por população
| População | Disparidades na prescrição | Resposta / farmacologia | Conduta clínica |
|---|---|---|---|
| Negros / afro-americanos | – Clozapina subprescrita – Com maior frequência, início com LAI de primeira geração sem tentativa prévia com um ASG |
– Melhor adesão com LAI vs. risperidona oral – Menos sintomas positivos com risperidona LAI |
– Oferecer clozapina quando indicada – Tentar um ASG antes de um LAI de primeira geração – Risperidona LAI é uma opção razoável [2,3,10–12] |
| Hispânicos | – Clozapina subprescrita | – Resposta limitada à risperidona nos estudos, provavelmente por apresentação mais tardia com doença mais grave, e não por falta de resposta farmacológica | – Considerar uma dose inicial mais elevada ou um agente diferente – Não classificar como “resistente ao tratamento” após tentativas com doses insuficientes. [3,12] |
| Asiáticos orientais / sul-asiáticos | – Pacientes não brancos em geral têm maior probabilidade de receber LAIs | – Paliperidona LAI bem tolerada em diferentes posologias | – Paliperidona LAI é uma opção razoável – Manter o uso de LAI como decisão compartilhada, não como conduta padrão [10,11,13] |
Farmacogenética, metabolismo e posologia por população
| População | Fator genético / metabólico | Implicação posológica |
|---|---|---|
| Ascendência africana subsaariana | – Metabolismo mais rápido da risperidona (CYP2D6*17) – O alelo *29 comporta-se como alelo sem função |
– Não inferir “metabolizador lento” com base no genótipo – A fenotipagem padrão pode classificar erroneamente esses pacientes [14] |
| Asiáticos orientais | – Metabolismo mais lento de vários ASGs – Maior incidência de reações adversas à titulação padrão de clozapina. |
– Iniciar com dose baixa e titular lentamente. – Aripiprazol é tolerado na dose padrão. [7,15–17] |
- Conclusões práticas:
- Considerar as diferenças étnicas/farmacogenéticas no metabolismo ao definir a posologia e a titulação.
- Tratar os achados relacionados à ancestralidade como considerações clínicas, não como regras determinísticas.
- Atentar para a lacuna de evidências referente às populações sul-asiáticas, indígenas norte-americanas e das ilhas do Pacífico.
Não interrompa um antipsicótico eficaz apenas por causa da gravidez
Contexto da apresentação
- A questão:
- A exposição ao primeiro trimestre a antipsicóticos atípicos aumenta o risco de malformações maiores?
- Os dados:
- Lee S. Cohen, M.D., Adele C. Viguera, M.D., M.P.H., e colaboradores (Massachusetts General Hospital, Ammon-Pinizzotto Center for Women’s Mental Health) — “Risk of Major Malformations Following Fetal Exposure to Atypical Antipsychotics — Update 2026,” proveniente do National Pregnancy Registry for Psychiatric Medications (NPRPM): um registro prospectivo de farmacovigilância (4.324 inscritos até abril de 2026; possíveis malformações adjudicadas por um dismorfologista sem conhecimento do diagnóstico e da exposição) [18]
O que aprendemos
- A exposição a antipsicóticos de segunda geração (ASG) no primeiro trimestre está associada a um baixo risco absoluto de malformações [18,19]
- Os antipsicóticos atípicos não parecem ser teratógenos maiores
- Pontos-chave clínicos:
- Não interrompa reflexivamente um antipsicótico eficaz durante a gravidez.
- O risco de malformações é próximo à taxa de fundo da população geral; pondere-o em relação aos prejuízos reais da doença psiquiátrica não tratada.
- As estimativas por fármaco ainda estão em amadurecimento, e o registro está ativamente recrutando uma coorte maior e mais diversificada.
Efeitos neuropsiquiátricos do montelucaste: de pesadelos à depressão
Contexto da apresentação
- A questão:
- O montelucaste poderia estar causando novos sintomas psiquiátricos em um paciente, e o quadro difere conforme a faixa etária?
- Os dados:
- Entrevistados Saba Saleem, D.O. e A. Rakin Khan (Valley Health System, Las Vegas) — Poster T116, “From Nightmares to Depression: Age-Stratified Neuropsychiatric Effects of Montelukast” (coautores: Saleem, Ali Abbas, Rabail Abbas, Mujeeb Shad, Faisal Suba) [22]
O que aprendemos
- O montelucaste (Singulair) possui um aviso em caixa preta da FDA de 2020 para efeitos neuropsiquiátricos [23,24]
- Está entre os 20 medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos (~26–30 milhões de prescrições/ano) e é aprovado pela FDA a partir dos 6 meses de idade.
- Hipótese central: a mesma perturbação neuroquímica pode se manifestar de forma diferente conforme o estágio de desenvolvimento [25]
- Em crianças mais novas: um fenótipo de sono/arousal (pesadelos, terrores noturnos, insônia, alteração comportamental).
- Em adolescentes e adultos: um fenótipo afetivo/internalizante (depressão, ansiedade, irritabilidade, ideação suicida).
- Mecanismos propostos: [26]
- Os leucotrienos são moléculas de sinalização inflamatória.
- Seu bloqueio pode perturbar a regulação neuroimune do humor, do sono e da cognição em indivíduos vulneráveis
- Uma barreira hematoencefálica imaturas e mais permeável em crianças pequenas pode aumentar a exposição ao SNC.
- O remodelamento corticolímbico/glutamatérgico (maturação do córtex pré-frontal, poda sináptica) torna a adolescência vulnerável à desregulação afetiva, à ansiedade e a sintomas psicóticos.
- Os leucotrienos são moléculas de sinalização inflamatória.
- As evidências são contraditórias
- Grandes estudos de registro/coorte não encontram associação significativa [27,28]
- Sinais de farmacovigilância, relatos de caso, outros estudos de coorte e uma metanálise detectam efeitos neuropsiquiátricos de magnitude variável [29–34]
- Sintomas transitórios (pesadelos, alteração comportamental) podem nunca chegar aos bancos de dados porque as famílias interrompem o medicamento antes de qualquer avaliação psiquiátrica.
- Conclusões práticas para os clínicos:
- Fármacos não psiquiátricos podem causar sintomas psiquiátricos
- Quando o montelucaste aparece na lista de medicamentos de um paciente, considere se ele pode explicar novo distúrbio do sono, sintomas de humor ou ideação suicida antes de tratá-los como um transtorno psiquiátrico “primário”.
- Avalie a causalidade antes de atribuir os sintomas a um transtorno primário
- Cronologia do início após a introdução do fármaco, melhora com a retirada (descontinuação), recorrência com a reintrodução (reexposição) e explicações alternativas.
- O padrão etário é uma pista sobre o que observar:
- Em crianças: sintomas de sono/arousal.
- Em adolescentes e adultos: sintomas de humor e internalizantes, incluindo ideação suicida.
- Fármacos não psiquiátricos podem causar sintomas psiquiátricos
Referências
1. Brown, J., Alam, M., Tupu, M., Tran, E., Nguyen, J., Chua, J., Alam, M., Hazari, Z., Khan, A., Saleem, S., Shad, M., & Suba, F. A Systematic Literature Review on Antipsychotic Utilization in Minority Populations and Key Clinical Considerations [Poster T86]. American Society of Clinical Psychopharmacology (ASCP) Annual Meeting, Miami, FL.(2026). CNS Pulse. Retrieved June 9, 2026, from.
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3. Barry, S. et al. (2024). Racial disparities in clozapine prescription patterns among patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 75(8), 733–739.
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