Técnicas para uma redução bem-sucedida do uso de benzodiazepínicos

Published on junho 1, 2024

Key Points

Há duas técnicas diferentes de redução gradual que podem ser utilizadas pelos pacientes.
No método de corte e manutenção, você realiza uma redução percentual da dose atual e a mantém até que os sintomas desapareçam.
No método de microrredução, você faz pequenas microrreduções diariamente.
O método cut and hold pode ser utilizado com o comprimido, a cápsula ou o líquido oral comercial disponível.
As microreduções requerem abordagens de uso off label, como prescrição composta, titulação líquida ou uma balança de precisão.
Ajuste a taxa de redução gradual e a quantidade com base na tolerabilidade do paciente.

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“Técnicas para uma redução bem-sucedida do uso de benzodiazepínicos”

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Nesta seção, falarei sobre técnicas gerais para a redução gradual ou desprescrição bem-sucedida de benzodiazepínicos.

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Há várias técnicas diferentes que podem ser utilizadas com o paciente ou sobre as quais ele pode ser instruído ao abordar a redução do uso de benzodiazepínicos. Algumas pessoas acharão útil utilizar uma combinação de técnicas ou podem começar com uma e depois fazer a transição para outra.

References:

Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 28, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention, Benzodiazepine Information Coalition, Benzodiazepine Action Work Group, & Easing Anxiety, E. A. (2022, January). Benzodiazepine Deprescribing Guidance. Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention. https://corxconsortium.org/wp-content/uploads/Benzo-Deprescribing.pdf

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Portanto, a primeira técnica é a técnica de cortar e segurar, e essa é a mais comum utilizada em toda a medicina, porque é a mais facilmente explicada para a maioria dos pacientes e pode usar os comprimidos ou as formas de dosagem em que o medicamento vem.

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Portanto, aconselha-se o paciente a reduzir uma porcentagem da dose atual, geralmente informando o equivalente em miligramas ou frações de miligramas, e então ele deve manter essa redução até que os sintomas de abstinência desapareçam.

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Os benefícios disso são obtidos com a utilização das formas existentes do medicamento que o paciente pode receber da farmácia. Os pacientes podem, com bastante facilidade, tomar metade ou até mesmo um quarto dos comprimidos que possuem. Alguns pacientes conseguem fazer isso apenas com um cortador de comprimidos. Outros pacientes me recomendaram a compra on-line de tesouras especiais para medicamentos, que consideraram muito úteis. Os contras dessa abordagem são que, ao fazer reduções subsequentes, você se torna limitado quanto à redução ou porcentagem de redução que pode fazer, devido às formas de comprimidos em que os medicamentos são fornecidos.

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Portanto, um exemplo de corte e retenção seria um paciente que toma 20 mg de diazepam e faz uma redução inicial da dose de 5% para testar como ele responde a ela. Isso seria 1 mg. Portanto, você prescreveria ao paciente comprimidos de 10 mg. Ele poderia tomar um e meio para 15. Além disso, você também pode prescrever comprimidos de 2 mg para completar os 5 mg adicionais. Portanto, eles estariam tomando dois comprimidos de 2 mg.

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Eu diria que muitas vezes tenho de escrever essas coisas. Eu as escrevo várias vezes, envio uma mensagem ao paciente, coloco no roteiro ou digo no roteiro, por favor, siga as instruções de redução. É preciso calcular e verificar duas vezes quando os pacientes ou seus familiares puderem, pedir que também verifiquem duas vezes, pois você pode começar a se confundir um pouco ao fazer essas reduções.

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Também é útil se você tiver um farmacêutico que possa ajudá-lo. Muitas vezes, ligo para a farmácia e falo com o farmacêutico sobre o fato de eu estar tratando esse paciente com uma redução de benzodiazepínicos. Você verá que estou enviando dois scripts para quantidades diferentes. E colocarei na anotação que há dois scripts ou que estou fazendo a redução gradual de um para o outro e é por isso que ele está tomando dois benzodiazepínicos. Dessa forma, eles se comunicam comigo e sabem por que estão recebendo todas essas prescrições.

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O método de cortar e manter é o que o protocolo de Ashton utiliza. No caso dela, as pessoas passaram a usar o diazepam para poder fazer reduções percentuais menores da dose com mais facilidade, pois o diazepam vem em comprimidos de 2 mg que podem ser facilmente cortados pela metade ou em quartos. O diazepam também vem em um líquido, portanto, alguns pacientes também acham que ele permite que eles façam reduções ainda menores perto do final.

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No entanto, uma limitação do protocolo de Ashton é que alguns pacientes realmente não toleram o diazepam devido ao aumento da sedação, especialmente nos idosos em que o metabolismo hepático diminuiu. Descobri que, muitas vezes, atingimos um limite do que eles podem tolerar com o uso de uma fita cruzada.

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E, mais uma vez, sempre vale a pena repetir que o manual de Ashton, embora forneça alguns exemplos de protocolos, tem a intenção de ser uma abordagem flexível em que você trabalha com o paciente para ajustar a taxa de redução gradual.

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Outra técnica de redução gradual é conhecida como microtaper e, às vezes, também é chamada de taper hiperbólico. Em um microtaper, as pessoas farão microrreduções diariamente com o objetivo de obter uma redução geral de determinado percentual em um mês. Portanto, isso é para realmente capitalizar, sabe, pensando nesse diagrama do ponto de ajuste homeostático e alterando a dose, onde você está realmente tentando fazer pequenas reduções que permitam que o Brain e o corpo se ajustem mais facilmente.

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E as pessoas geralmente reduzem a cada um ou três dias usando uma balança de precisão, um líquido ou uma farmácia de manipulação, porque as formulações comerciais não estão disponíveis em doses pequenas o suficiente para que possam reduzir confortavelmente.

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Um benefício é que ele pode realmente permitir um ajuste mais fino e o controle dos sintomas devido às limitações de dose com as doses disponíveis comercialmente, e muitos relatam que sentem que seus sintomas são mais bem controlados com essa abordagem. A desvantagem é que esse é realmente um método de uso off label, certo? Você não está mais recebendo o comprimido fabricado. Os pacientes estão começando a modificar a forma como o tomam, seja usando uma balança e cortando pedaços.E, é claro, alguns de nossos pacientes provavelmente fazem isso com mais precisão do que outros e, portanto, há o risco de que seja realmente impreciso. Não sabemos exatamente o que nossos pacientes estão tomando ou como.

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Falamos sobre as técnicas de afunilamento e agora quero falar sobre os métodos que você pode usar para aplicar essas técnicas. Portanto, há cinco métodos diferentes que você pode usar. A primeira, conforme discutimos, é usar o comprimido ou a cápsula comercial, conforme disponível, e usá-lo inteiro ou dividi-lo em metades ou talvez até em quartos. A segunda abordagem é usar o líquido oral do fabricante sozinho ou mais diluído. Apenas certifique-se de que eles sigam as instruções sobre como podem diluí-lo ou pergunte ao farmacêutico sobre o que é apropriado usar para diluí-lo, como água destilada versus outros líquidos. Isso permite reduções finas por meio de uma seringa finamente graduada.

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O terceiro método são as prescrições compostas. E depois os outros dois métodos de afilamento. Uma delas é a titulação líquida, em que os indivíduos pegam o comprimido ou a cápsula e os misturam com um líquido, como água, leite ou veículo de suspensão, e depois fazem suas próprias reduções por meio de uma seringa finamente graduada. E, por último, usar uma balança de precisão. Assim, os indivíduos podem pesar o conteúdo da droga ou da cápsula em pó e, em seguida, fazer cortes secos com um cortador de comprimidos, uma lâmina de barbear ou uma lima.

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Usar uma titulação líquida. Há muito suporte on-line para instruir os pacientes sobre como fazer isso. É importante saber que muitos medicamentos não são solúveis em água. Portanto, se você os colocar na água, ela não se tornará uma solução igualmente distribuída e, em vez disso, terá de ser constantemente agitada em suspensão líquida para distribuir o medicamento da forma mais uniforme possível. Portanto, há um risco significativo de imprecisão de dose para dose. Portanto, eu recomendaria o uso de um veículo de suspensão de grau USP se eles forem fazer uma titulação líquida, apenas para tentar limitar essa imprecisão. Além disso, acredita-se que alguns desses medicamentos possam ser diluídos no leite, como o comprimido desintegrável oral de clonazepam. Isso ainda é considerado uso off label, mas está sendo recomendado no novo livro-texto de Maudsley e, em sua revisão das propriedades do medicamento, eles consideraram que essa era uma maneira razoável de abordar a titulação líquida com o clonazepam.

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Nas prescrições compostas, eu recomendaria que você ajudasse os pacientes a identificar farmácias em que houvesse um farmacêutico associado à International Academy of Compounding Pharmacists ou à Professional Association of Compounding Pharmacists, apenas para garantir que eles estejam usando o máximo de precisão possível ao compor as prescrições.

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Mais uma vez, a prescrição composta, a titulação líquida e a balança de precisão são todos métodos usados off label que não passaram por nenhuma revisão sistemática e têm limitações, pois há um espaço maior para imprecisão, dependendo do paciente e das ferramentas que ele está usando para se envolver no método.

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Horowitz e um grupo de colegas fizeram uma análise de como 13 práticas diferentes de desprescrição abordam a desprescrição, oito práticas no Reino Unido e cinco em outros países. E, ao analisar as entrevistas desses indivíduos, eles descobriram que, em geral, a abordagem é uma redução gradual dos medicamentos, muitas vezes ao longo de mais de um ano.

References:

Cooper, R. E., Ashman, M., Lomani, J., Moncrieff, J., Guy, A., Davies, J., Morant, N., & Horowitz, M. (2023). “Stabilise-reduce, stabilise-reduce”: A survey of the common practices of deprescribing services and recommendations for future services. PLOS ONE, 18(3), e0282988.

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Acho que é importante ter em mente que é extremamente importante fornecer apoio e tranquilidade durante todo o processo, bem como apoio psicossocial para o gerenciamento das condições subjacentes.

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Descobri que é extremamente útil fazer terapia cognitivo-comportamental para insônia com meus pacientes que tomam esses medicamentos para dormir ou que começam a ter mais dificuldade para dormir quando param de tomá-los, bem como outras psicoterapias, especialmente a terapia cognitivo-comportamental ou práticas baseadas em atenção plena para ajudar com a ansiedade e a angústia geral.

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Portanto, apenas para revisar os pontos principais desta seção, há duas técnicas diferentes de redução gradual que nossos pacientes podem utilizar. Um deles é o método mais tradicional de cortar e manter, utilizado no manual de Ashton, em que se faz uma redução percentual da dose atual e se mantém até que os sintomas desapareçam.

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A outra é uma microrredução em que, diariamente, você pode estar fazendo uma pequena microrredução com o objetivo de fazer uma determinada redução percentual ao longo de um mês. E o primeiro é aquele que pode ser utilizado com o comprimido, a cápsula ou o líquido oral comercial disponível.

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As microrreduções exigem abordagens off label, como prescrição composta, titulação líquida ou balança de precisão. E, para reiterar mais uma vez, quero dizer a importância de que a taxa e a quantidade de redução gradual sejam realmente ajustadas com base na tolerabilidade do paciente à redução gradual.

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