Citalopram e escitalopram: resumo das principais diferenças e semelhanças

Em resumo

• Citalopram (Celexa, Ctp) e escitalopram (Lexapro, Cipralex) não apresentam interações medicamentosas significativas.
  • Isso se deve ao seu baixo potencial de inibição das isoenzimas do CYP450.
• O citalopram está associado ao prolongamento do intervalo QT.
  • Foi inicialmente aprovado para uso em doses de 20 mg–60 mg/dia.
  • Em 2011, o FDA recomendou que não fosse utilizado em doses superiores a 40 mg/dia.
• Dica de prescrição: a dose equivalente do escitalopram corresponde à metade da dose do citalopram.

Farmacologia

• O citalopram foi aprovado em 1998 para o tratamento da depressão.
  • É produzido na forma de racemato, ou seja, uma mistura de dois estereoisômeros: R-citalopram e S-citalopram.
• O escitalopram foi aprovado em 2002 e desenvolvido com o objetivo de melhorar a tolerabilidade.
  • É composto por apenas um enantiômero, o S-citalopram.

Aspectos químicos

A imagem mostra os dois enantiômeros do citalopram. Os círculos roxos destacam o centro quiral do fármaco e os dois possíveis isômeros: R-citalopram e S-citalopram.

Farmacodinâmica

• O citalopram e o escitalopram estão entre os mais seletivos da classe dos ISRS ^[1].
  • Ambos são inibidores do SERT.
  • Não apresentam afinidade significativa por receptores muscarínicos, dopaminérgicos ou noradrenérgicos.
• O citalopram é um antagonista fraco dos receptores de histamina 1. O escitalopram não bloqueia os receptores de histamina 1.

Farmacocinética

• O citalopram e o escitalopram apresentam meia-vida de aproximadamente um dia: 27 a 32 horas.
  • Essa característica é compartilhada com a maioria dos ISRS; há duas exceções: fluvoxamina e fluoxetina.
• Efeitos sobre o CYP450
  • O citalopram e o escitalopram são inibidores fracos do CYP2D6 ^{[2] [3]}.
  • O potencial de interações medicamentosas é baixo para ambos os fármacos.

• O citalopram e o escitalopram são metabolizados pela enzima CYP2C19.
• Recomendações de dosagem para citalopram e escitalopram com base no fenótipo do CYP2C19 ^[4].
  • Metabolizador ultrarrápido do CYP2C19:
    • Concentrações plasmáticas mais baixas reduzem a probabilidade de benefício clínico.
    • Considerar um antidepressivo alternativo clinicamente adequado que não seja metabolizado predominantemente pelo CYP2C19.
      • Se o citalopram ou o escitalopram forem clinicamente apropriados e a eficácia adequada não for alcançada com a dose de manutenção padrão, considerar a titulação para uma dose de manutenção mais elevada.
  • Metabolizador lento do CYP2C19:
    • Concentrações plasmáticas mais elevadas podem aumentar a probabilidade de efeitos adversos.
    • Considerar um antidepressivo clinicamente adequado que não seja metabolizado predominantemente pelo CYP2C19.
      • Se o citalopram ou o escitalopram forem clinicamente apropriados, considerar uma dose inicial mais baixa, uma titulação mais lenta e uma redução de 50 % da dose de manutenção padrão em comparação com metabolizadores normais.

Formas farmacêuticas e doses disponíveis

• Citalopram
  • Comprimido 10 mg, 20 mg ranhurado, 40 mg ranhurado.
  • Solução: 10 mg/5 mL
• Escitalopram
  • Comprimidos: 5 mg, 10 mg (ranhurado) e 20 mg (ranhurado)
  • Solução oral 5 mg/5 mL

Indicações aprovadas pela FDA e posologia

Indicações aprovadas pela FDA ^{[2:1] [3:1]}

• Ambos os ISRSs são aprovados para o transtorno depressivo maior. O citalopram foi aprovado em 1998, e o escitalopram em 2002.
• O escitalopram também é aprovado para o transtorno de ansiedade generalizada.

Posologia do citalopram para transtorno depressivo maior

• Administrar o citalopram uma vez ao dia, com ou sem alimentos.

• Adultos com menos de 60 anos:
  • Dose inicial: 20 mg/dia
  • Dose usual no adulto: 20 mg/dia
  • Dose máxima (se necessário e tolerado, em razão do risco de prolongamento do intervalo QT): 40 mg/dia

• Para os seguintes grupos de pacientes, a dose máxima é menor: 20 mg/dia.
  • Pacientes com mais de 60 anos
  • Pacientes com insuficiência hepática
  • Metabolizadores lentos do CYP2C19
• Titulação: os aumentos de dose devem ocorrer, em geral, com intervalos mínimos de uma semana.

Posologia do escitalopram para transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada

• Transtorno depressivo maior
  • Adultos
    • Dose inicial: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose recomendada: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose máxima: 20 mg uma vez ao dia
  • Pacientes pediátricos com 12 anos ou mais
    • Dose inicial: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose recomendada: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose máxima: 20 mg uma vez ao dia
• Transtorno de ansiedade generalizada
  • Pacientes pediátricos com 7 anos ou mais
    • Dose recomendada: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose máxima: 20 mg uma vez ao dia
  • Adultos
    • Dose inicial: 10 mg uma vez ao dia
    • Dose recomendada: 10 mg uma vez ao dia

Comparação de doses para transtorno depressivo maior em adultos

A dose equivalente do escitalopram é a metade da do citalopram.

Usos off-label

Transtorno obsessivo-compulsivo

• O citalopram e o escitalopram são eficazes no tratamento dos sintomas do TOC, embora não sejam aprovados pela FDA especificamente para o TOC, ao contrário de outros ISRSs.
• O citalopram pode causar prolongamento do intervalo QTc em doses de 40 mg/dia ou superiores.
• Os algoritmos de tratamento recomendam evitar o citalopram e o escitalopram no TOC, pois doses mais elevadas são frequentemente necessárias.^[5].

TEPT

• As evidências que sustentam o uso de ISRSs no TEPT são escassas. ^[6]
• Os ISRSs podem ser tentados no TEPT:
  • Quando o paciente não apresenta distúrbio do sono proeminente.
  • Quando a prazosina e a trazodona não foram toleradas ou foram apenas parcialmente eficazes para os sintomas residuais de TEPT.
• A eficácia do citalopram e do escitalopram no TEPT pode ser inferida a partir de sua eficácia em outros transtornos de ansiedade e na depressão maior.
  • Eles apresentam a vantagem de um perfil de efeitos adversos ligeiramente mais favorável dentro da classe dos ISRSs.
  • Apresentam baixa propensão para interações medicamentosas.

Transtorno de ansiedade social

• Provavelmente todos os ISRSs são eficazes, mas alguns dispõem de evidências de suporte mais robustas.
• Em ordem de tamanho de efeito (isto é, a diferença em relação ao placebo) na escala Clinical Global Impression, os melhores resultados são obtidos com a paroxetina, seguida pela sertralina, fluvoxamina e escitalopram. ^[7]
  • Essas diferenças podem não ser significativas: os estudos foram realizados em populações de pacientes distintas.
  • Na única comparação direta entre 2 ISRSs, o escitalopram na dose (elevada) de 20 mg foi mais eficaz do que a paroxetina na dose (relativamente baixa) de 20 mg.^[8]

Transtorno do pânico

• De acordo com as diretrizes do NICE, o escitalopram e o citalopram devem ser oferecidos como tratamento farmacológico de primeira linha. ^[9]
  • No Reino Unido, o escitalopram é licenciado para o transtorno do pânico. ^[10]

Escitalopram para o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)

• O escitalopram administrado de forma contínua ou apenas na fase lútea do ciclo menstrual é eficaz no tratamento do TDPM. ^[11]
  • Uma hipótese é que os ISRSs podem modular a síntese de alopregnanolona.
• O efeito sobre os sintomas é rápido e obtido com doses relativamente baixas (10 mg–20 mg/dia)

Citalopram para agitação na demência

• O citalopram apresenta a evidência mais robusta de eficácia na agitação, com base no estudo CitAD. ^[12]
  • 30 mg de citalopram ao dia tiveram efeito positivo sobre a agitação na demência.
  • Este estudo também confirmou o risco de prolongamento do intervalo QT com citalopram nessa dose.
  • A dose máxima de citalopram em idosos é de 20 mg/dia em razão do efeito do fármaco sobre o intervalo QT cardíaco.
• Embora com evidência mais limitada, o escitalopram também pode ser eficaz nos sintomas comportamentais e psicológicos da demência.

Troca de medicamento

• Seguir o método de cross-taper ^[13].
• Iniciar o escitalopram na menor dose possível.
• Uma vez que o escitalopram seja titulado até a menor dose eficaz, reduzir gradualmente a dose do citalopram.

Efeitos adversos

• Efeitos adversos mais comuns ^{[2:2] [3:2]} :
  • Náuseas, sonolência, disfunção sexual e cefaleia.
• Efeitos adversos graves, porém raros:
  • Hiponatremia, principalmente em idosos, reversível com a descontinuação do fármaco
  • Sangramento gastrointestinal, especialmente quando combinado com AINEs como o ibuprofeno.
• Disfunção sexual ^[14]
  • Efeito adverso dose-dependente
  • Homens: ejaculação retardada, disfunção erétil.
  • Homens e mulheres: diminuição do desejo sexual, anorgasmia
• Sudorese
  • Efeito adverso dose-dependente
• Síndrome de descontinuação
  • O citalopram e o escitalopram apresentam risco moderado de síndrome de descontinuação.
  • Caso seja necessária a interrupção, recomenda-se a retirada gradual em 1-4 semanas. ^[14:1]
• Efeitos adversos cardíacos ^[15]
  • Frequência cardíaca
    • Leve redução da frequência cardíaca
  • Pressão arterial
    • Leve queda na pressão arterial sistólica
• Citalopram e prolongamento do intervalo QT ^[16]
  • Há evidências de que o citalopram causa maior prolongamento do intervalo QT do que outros ISRSs.
    • Está associado a prolongamento do QT de 10 ms a 20 ms.
  • O citalopram não parece estar associado a taxas mais elevadas de torsades de pointes ou outras arritmias ventriculares.
  • A redução reflexiva da dose de citalopram por preocupações com o prolongamento do QT pode levar a desfechos psiquiátricos adversos ^[17].
  • O citalopram não é recomendado para pacientes com:
    • Síndrome do QT longo congênita
    • Bradicardia
    • Hipocalemia ou hipomagnesemia
    • IAM recente
    • Insuficiência cardíaca descompensada

• Escitalopram e prolongamento do intervalo QT ^[18]
  • O escitalopram pode apresentar algum risco de prolongamento muito leve do intervalo QT, mas é improvável que isso tenha significância clínica.

Populações especiais

Amamentação

Citalopram

• Concentrações plasmáticas no lactente:
  • Indetectáveis a até 10 % dos níveis plasmáticos maternos.
  • Superiores às da fluvoxamina, sertralina, paroxetina e escitalopram, porém inferiores às da fluoxetina ^[19]
• Dose relativa no lactente (DRL)
  • 3–10 %
• Efeitos adversos agudos relatados no lactente:
  • Distúrbio do sono (resolvido com a redução pela metade da dose materna), cólica, redução da alimentação, irritabilidade e agitação.
  • Um caso de respiração irregular, distúrbio do sono e hipo e hipertonia em lactente exposto ao citalopram in utero.
    • Sintomas atribuídos à síndrome de abstinência, apesar de a mãe ter continuado o citalopram no pós-parto.
• Efeitos sobre o desenvolvimento relatados no lactente
  • Nenhum relatado.

Escitalopram

• Concentrações plasmáticas no lactente ^[19:1] :
  • Indetectáveis ou baixas
• Dose relativa no lactente (DRL)
  • 3-8,3%
• Efeitos adversos agudos relatados no lactente:
  • Enterocolite necrosante em um lactente de 5 dias (necessitando de internação em terapia intensiva e tratamento com antibióticos intravenosos); o lactente foi exposto ao escitalopram in utero.
• Efeitos sobre o desenvolvimento relatados no lactente
  • Nenhum relatado, porém não estudado.

Insuficiência hepática

• Citalopram
  • Não deve ser utilizado em doses superiores a 20 mg/dia ^[2:3]
  • Pode ser necessário titular a dose com cautela na extremidade inferior da faixa posológica em alguns pacientes para maximizar a tolerabilidade
• Escitalopram
  • Dose recomendada: 10 mg/dia ^[3:3]

Insuficiência renal

Citalopram ^[2:4]

• Insuficiência renal leve a moderada:
  • Não é necessário ajuste de dose.
• Insuficiência renal grave:
  • Utilizar com cautela.
  • O fabricante não recomenda o uso se TFG <20 ml/min.
  • Insuficiência renal foi relatada em casos de superdosagem de citalopram.

Escitalopram ^[3:4]

• Insuficiência renal leve a moderada:
  • Não é necessário ajuste de dose.
• Insuficiência renal grave: utilizar com cautela
  • Iniciar com dose baixa e aumentar lentamente.

Nomes comerciais

Citalopram

• EUA: Celexa
• Internacional: Adco-Talomil, Akarin, C Pram S, Celapram, Celesta, Celica, Celius, Ciazil, Cilate, Cilift, Cimal, Cipram, Cipramil, Cipraned, Cinapen, Ciprapine, Cipratal, Ciprotan, Citabax, Citaxin, Cital, Citalec, Citox, Citrol, Citta, Dalsan, Denyl, Elopram, Estar, Humorap, Lecital, Lexapram, Lopraxer, Opra, Oropram, Pram, Pramcit, Prepram, Procimax, Recital, Relaxol, Sepram, Seropram, Szetalo, Talam, Temperax, Vodelax, Zentius, Zetalo e Zylotex.

Escitalopram

• EUA: Lexapro
• Internacional: Aciprex, Adescilan, Alivate-E, Alvocital, Alwel, Anamiba, Antidex, Anxila, Anxipram, Anzyl, ApoEscitaxin ORO, Aramix, Articalm, Astrale, Attention, Avail, Avertyn, Axiomat, Beaplen, Belexa, Benel, Betesda, Bivadin, Blusyver, C-Pram-S, C-Pram-S Plus, Celtium, Cheer up, Cilentra, Cilopam-S, Cipra Pro, Cipralex, Ciraset, Cironex, Cita-S, Cita-S Forte, Cita-S Plus, Citadep E-10, Citalax, Citalea, Citalem, Citalex, Citalomep, Citalon, Citalop-S, Citanew, Citaplex, Citapronex, Citofast, Citoles, Citowel, Citrales, Citram, Citraplax, Citraz, Clomentin, Clominil, Coverfax, Deciprax, Depgo, Deplo, Depralin, Depralin ODT, Depresinal, Deprilept, Deptune, Deptune Plus, Despra, Dexapron, Diprex, Dipwell, Dipwell, Duopram, E-Cetopress, E-Psiconor, E-Rest, E-Talpram, E-Zentius, E-pram, EX3, Ec-Sap, Ecitalex, Ecitalex FT, Ecitalop, Ecitalop-C, Ecsapro, Ectiban, Eficentus, Elicea, Eliceya, Elitrex, Elonzep, Eloryqa, Enlift, Entact, Entact-S, Epram, Eram, Erliniz, Es-Pramcit, Esc, Escadep, Escertal, Escicor, Escidivule, Eselan, Esipram, Eslopram, Eslorex, Esloz, Esom, Esox, Espix, Esram, Estorax, Esvicital, Estorax, Esvicital, Eszopram, Etadep, Exapram, Exepram, Exipra, Exopram, Frenatus, Frext, Frizell, Froxem, Genix, Genpram, Gensia, Gleez, Glepox, Good-Mood, Harzol, Heipram, Ipran, Itakem, Italtric, Italtric Plus, Jolivel, Jovia, Kapistrol, Lamobrigan, Lanocipram, Lata, Lenuxin, Lexacure, Lexam, Lexamil, Lexcitox, Lextor, Lifodep Plus, Lopragen, Losiram, Losita, Loures, Loxalate, Medolapram, Meliva, Mentumir, Meridian, Mersinol, Mind, MinestFoliqoz, Miracetol, Miraklide, Morcet, Mozarin, Neopresol, Neozentius, Nepanil, Newam, Nexcital, Nexito, Nexpram, Nodep, Norestal, Novo Humorap, Obsyl, Optiser, Oroes, Oroprex, Otigem, Oxapro, Petril Plus, Pracidep-S, Pralex, Pramatis, Pramogen, Pramulex, Prasilex, Prasilex Plus, Pratal, Premalex, Prilect, Psychopram, Purlex, Raldon, Ratice, Recita, Reconter, Remis, Rempec, Reposil, Restaural, Retabliss, Rualalit, S Zetalo, S-Celepra, S-Citapram, S-Oropram, SC-Talo, Savandra, Scippa, Scitalax, Scitoplex, Secita, Selective, Selectra, Serocover, Serodeps, Seroplex, Serpentil, Servenon, Sevpram, Sipralexa, Sitalom, Sitela, Slesodex, Solatcit, Somnolex, Sosecit, Stalopam, Starcitin, Symescital, Talo, Talocalm, Talpram, Tepram, Tiopram, Tresus, Unitram, Vidapram, Zelax, Zendor, Zenvas, Zepax, Zepira, Zitolex, Zytomil.

Referências

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3. AbbVie, Inc Lexapro (escitalopram tablet, film coated; escitalopram solution) [Prescribing information]. U.S. Food and Drug Administration website. . Revised May 2023. Accessed August 21, 2023. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎.
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