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01. Explorando as tendências emergentes da mortalidade materna

Publicado em 1 de novembro de 2024 Data de validade da certificação: 1 de novembro de 2027 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL8401

Lauren Osborne, M.D.

Vice Chair of Clinical Research in the Department of Obstetrics and Gynecology - Weill Cornell Medicine

Pontos-chave

Depressão pós-parto, transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto e outras síndromes do humor podem ocorrer no período pós-parto. Compreender suas distinções é fundamental.
Os tratamentos padrão para transtornos psiquiátricos pós-parto, incluindo durante a lactação, serão revisados. Os tratamentos mais recentes para depressão pós-parto também serão discutidos.
O período pós-parto representa um momento de maior vulnerabilidade biológica, com algumas mulheres sendo mais sensíveis às flutuações hormonais normais do que outras.

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Slides e transcrição

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Olá. Meu nome é Lauren Osborne e sou psiquiatra reprodutiva. Trabalho como professora associada de Obstetrícia e Ginecologia e de Psiquiatria na Weill Cornell Medicine, onde também sou vice-presidente de Pesquisa Clínica em Obstetrícia e Ginecologia. Tenho o prazer de estar aqui hoje para apresentar um guia abrangente para entender os transtornos de humor pós-parto.

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O que queremos fazer aqui, nossos objetivos, é realmente entender quais são as três principais síndromes de humor que podem ocorrer no pós-parto, o que distingue a depressão pós-parto das outras síndromes de humor do pós-parto e do transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto, que não é uma síndrome de humor, mas está intimamente relacionado.

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Então, eu disse no início que queríamos definir o contexto compreendendo o papel dos transtornos de humor e sua relação com a mortalidade materna nos EUA. Infelizmente, os Estados Unidos têm a maior taxa de mortalidade materna de todos os países desenvolvidos e ela está aumentando rapidamente.

Referências:

Kassebaum, N. J., Barber, R. M., Bhutta, Z. A., Dandona, L., Gething, P. W., Hay, S. I., Kinfu, Y., Larson, H. J., Liang, X., Lim, S. S., Lopez, A. D., Lozano, R., Mensah, G. A., Mokdad, A. H., Naghavi, M., Pinho, C., Salomon, J. A., Steiner, C., Vos, T., … Murray, C. J. L. (2016). Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388(10053), 1775-1812. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31470-2
ProPublica and NPR. (2018, September 28). U.S. has the worst rate of maternal deaths in the developed world. NPR. https://www.npr.org/2017/05/12/528098789/u-s-has-the-worst-rate-of-maternal-deaths-in-the-developed-world

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E o que é ainda pior, há uma divisão acentuada e crescente de acordo com a raça e a etnia. Sabemos que, nos Estados Unidos, as mulheres negras têm três vezes mais chances de morrer no parto ou por causas relacionadas à gravidez do que as mulheres brancas, e essa disparidade é mais acentuada em determinados locais. Aqui na cidade de Nova York, onde estou localizado, infelizmente essa taxa é nove vezes maior para as mulheres negras do que para as brancas.

Referências:

Creanga, A. A., Syverson, C., Seed, K., & Callaghan, W. M. (2017). Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 366-373. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002114

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Também sabemos que há outra tendência alarmante nas causas de mortalidade materna, que é a crescente proporção de mortes relacionadas à gravidez devido a problemas de saúde mental.

Referências:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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As condições de saúde mental incluem tanto o suicídio quanto os transtornos por uso de substâncias, por exemplo, overdose por uso de substâncias, mas a maior parte dessas mortes se deve, de fato, ao suicídio. Cerca de 63% das mortes causadas por problemas de saúde mental são devidas ao suicídio e a proporção é maior ou menor dependendo do problema de saúde mental que as pessoas têm. Além disso, o CDC determinou que 100% das mortes relacionadas à gravidez que se devem a condições de saúde mental são evitáveis.

Referências:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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Então, como podemos evitá-los? E será que estamos fazendo um bom trabalho para evitá-los? Infelizmente, a resposta para isso é não. Em todas as etapas da cascata de tratamento da depressão perinatal, fazemos um trabalho extremamente ruim ao identificar mulheres com depressão, diagnosticá-las com essa condição, tratá-las, tratá-las adequadamente e depois tratá-las com remissão.

Referências:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Vejamos primeiro o caso da depressão pré-natal. Se pensarmos em todas as mulheres que têm depressão pré-natal, sabemos que apenas cerca de 50% delas serão de fato diagnosticadas com depressão pré-natal. Apenas cerca de 13,6% receberão tratamento, 8,6% receberão tratamento adequado e menos de 5% conseguirão de fato a remissão.

Referências:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Infelizmente, esse caso é ainda mais grave no caso da depressão pós-parto, em que apenas cerca de 31% são diagnosticados com depressão pós-parto, cerca de 16% recebem tratamento, cerca de 6% recebem tratamento adequado e apenas 3% são tratados até a remissão. Então, o que isso quer dizer? Isso significa que algo entre 50% e 70% das mulheres que têm transtorno depressivo perinatal não estão sendo diagnosticadas. Então, como podemos tratá-las se não estamos fazendo um bom trabalho ao diagnosticá-las?

Referências:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Também sabemos que quando as pessoas sofrem de transtornos depressivos durante a gravidez, esse é o maior fator de risco para a depressão pós-parto. E estima-se que 60% a 70% das mulheres que tiveram um transtorno depressivo antes da gravidez terão uma recaída durante a gravidez ao interromper o uso de antidepressivos, o que muitas mulheres continuam a fazer, apesar das evidências consideráveis sobre a compatibilidade da maioria dos tratamentos antidepressivos com a gravidez.

Referências:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Isso nos leva ao período pós-parto. Até agora, usei as palavras depressão perinatal e depressão pós-parto nesta palestra e é importante lembrar que muitas mulheres sofrem de depressão durante a gravidez. De fato, cerca de um terço das mulheres deprimidas no pós-parto tiveram seu problema iniciado durante a gravidez e cerca de outro terço teve início antes da gravidez. Mas, para fins desta palestra de hoje, vamos nos concentrar no pós-parto simplesmente porque temos de escolher algo.

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E a razão para escolher o pós-parto é que o pós-parto é biologicamente um período muito vulnerável na vida de um indivíduo. Sabemos que nos primeiros 30 dias após o parto, se alguém está tendo seu primeiro filho, a probabilidade de uma mulher ser hospitalizada por motivo psiquiátrico pela primeira vez durante esses primeiros 30 dias pós-parto é 23 vezes maior do que em qualquer outro momento de sua vida. Portanto, isso representa uma vulnerabilidade biológica real e uma janela real quando podemos prever que alguém ficará doente com um episódio psiquiátrico, o que não é verdade para episódios psiquiátricos em qualquer outro momento da vida, reprodutivo ou não.

Referências:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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Então, por que isso acontece? Muitas pessoas pensam: “Ah, tem a ver com os hormônios, com a mudança hormonal”. E realmente tem a ver com os hormônios, mas é claro que não é uma relação direta, pois todas as mulheres que dão à luz têm aquele abalo nos hormônios em que o estrogênio e a progesterona caem muitas vezes nas 24 horas após o parto, depois de terem subido muitas vezes seu nível fisiológico durante a gravidez. No entanto, sabemos que essa queda é o que cria sensibilidade em algumas mulheres.

Referências:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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Houve um estudo clássico realizado no ano 2000 que pegou um grupo de mulheres que tinham tido uma depressão pós-parto anterior e as comparou com um grupo de mulheres que nunca tinham tido depressão pós-parto. Nesse estudo, eles interromperam os ciclos menstruais de ambos os grupos de mulheres que usavam Lupron e, em seguida, devolveram a elas estrogênio e progesterona em níveis de gravidez para imitar uma gravidez por oito semanas. Em seguida, retiraram abruptamente o estrogênio e a progesterona, como se faria após um parto.

Referências:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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E o que aconteceu foi que todas as mulheres que tinham tido depressão pós-parto anterior ficaram doentes ou desenvolveram sintomas de humor e nenhuma das mulheres que não tinham tido depressão pós-parto anterior ficou doente. Portanto, isso nos disse que não é o nível de alteração hormonal que realmente importa. O que importa é a sensibilidade de cada mulher a essa alteração hormonal.

Referências:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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O que cria essa sensibilidade? Quais são essas causas? Bem, isso é algo que a pesquisa está tentando descobrir ativamente. Pode ter a ver com a vulnerabilidade genética. Pode ter a ver com interações com outros sistemas, como o sistema imunológico ou esteroides neuroativos, mas esse é um assunto ativo de pesquisa no momento.

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Então, vamos recapitular alguns pontos-chave dessa seção. Primeiro, a mortalidade materna nos EUA está aumentando e, infelizmente, as condições de saúde mental são a principal causa de mortes relacionadas à gravidez. 100% dessas mortes podem ser evitadas. Infelizmente, fazemos um trabalho surpreendentemente ruim no diagnóstico e no tratamento da depressão, tanto na gravidez quanto no pós-parto, com apenas cerca de 5% das mulheres com depressão pré-natal e 3% daquelas com depressão pós-parto tratadas até a remissão.

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Biologicamente, a gravidez é, na verdade, um período neutro em termos de risco, embora muitas mulheres com distúrbios pré-existentes fiquem doentes durante a gravidez ao interromper os medicamentos. No pós-parto, entretanto, há um aumento da vulnerabilidade biológica, pois algumas mulheres são mais vulneráveis do que outras às flutuações hormonais normais.

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Próxima seção

02. Caso clínico: diagnóstico diferencial das síndromes de humor pós-parto

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Reconhecer que a depressão pós-parto é subdiagnosticada e subtratada, com apenas 3% das mulheres afetadas alcançando remissão por meio de tratamento adequado.
Diferenciar entre blues pós-parto, depressão pós-parto, psicose pós-parto e transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto, incluindo suas principais características, momento de início e abordagens terapêuticas.
Discutir o uso de opções de tratamento farmacológico e não farmacológico para transtornos de humor pós-parto, incluindo considerações sobre amamentação, medicamentos recentemente aprovados como brexanolona e zuranolona, e o papel do lítio no tratamento da psicose pós-parto.

Data de publicação original: 1 de novembro de 2024
Data de expiração: 1 de novembro de 2027

Especialista: Lauren Osborne, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.