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01. Introdução à clozapina: indicações e efeitos adversos comuns

Publicado em 1 de junho de 2023 Data de validade da certificação: 1 de junho de 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL6801

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Professor of Psychiatry - Medical College of Georgia Augusta University

Pontos-chave

A clozapina é subutilizada devido a uma variedade de fatores clínicos e administrativos.
As indicações aprovadas em bula da clozapina são para psicose resistente ao tratamento e comportamento suicida.
A clozapina possui múltiplas indicações off-label, incluindo agressividade e transtornos por uso de substâncias.
A clozapina apresenta 5 alertas em caixa-preta do FDA e outros efeitos colaterais problemáticos.

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Slides e transcrição

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Saudações! É um prazer apresentar-lhes hoje, em nome do Psychopharmacology Institute, o gerenciamento e os desafios da clozapina. Meu nome é Dr. Brian Miller. Sou professor de Psiquiatria na Augusta University, na bela Augusta, Geórgia. Para falar um pouco sobre mim, passo a maior parte do tempo fazendo atendimento clínico e pesquisa para pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Trato pacientes tanto em nosso ambulatório universitário quanto no centro de saúde mental da comunidade. E prescrevo muita clozapina e acredito na utilidade da clozapina como uma oportunidade de mudar a vida de nossos pacientes para melhor. Há um restaurante popular de frango aqui no sul cujo slogan é “coma mais frango”. Por analogia, o que ensino aos nossos residentes em Psiquiatria Geral é a expressão “use mais clozapina”.Portanto, estou ansioso para falar com vocês hoje sobre como iniciar, gerenciar e responder aos diferentes desafios que ocorrem com esse medicamento, em última análise, para a melhoria de nossos pacientes.

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Gostaria de começar com uma introdução à clozapina em termos de falar sobre suas indicações e efeitos adversos comuns.

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É importante observar que, apesar das evidências robustas de sua eficácia, a clozapina é dramaticamente subutilizada, o que é um fato lamentável e preocupante.

Referências:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Há uma infinidade de razões que, em minha opinião, contribuem para a subutilização da clozapina. Isso inclui seu amplo perfil de efeitos colaterais, bem como os riscos médicos associados. Do lado do fornecedor, há também requisitos administrativos, como o sistema REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy).

Referências:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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A falta de experiência do provedor também é um motivo para a subutilização da clozapina. Acredito que a experiência com a clozapina deveria ser uma parte obrigatória da formação de residência em Psiquiatria Geral. E, do lado do paciente, a necessidade de coletar sangue com frequência pode certamente ser um obstáculo.

Referências:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Apesar disso, a clozapina tem uma ampla gama de indicações diferentes que vou destacar para você. Suas indicações são para psicose resistente ao tratamento e comportamento suicida.É um dos nossos dois medicamentos em psiquiatria que têm propriedades antissuicidas.

Referências:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.

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A clozapina tem várias indicações off label, incluindo agitação e agressão e transtornos relacionados ao uso de substâncias. É interessante notar que, se pensarmos nos pacientes que são significativamente agitados ou que têm comorbidade com o uso de substâncias, algumas das pessoas que poderíamos considerar menos propensas a serem candidatas à clozapina podem, na verdade, obter o maior benefício. Há evidências e uma indicação da clozapina para polidipsia psicogênica. Usamos a clozapina em transtornos do humor.

Referências:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Brunette, M. F., Drake, R. E., Xie, H., McHugo, G. J., & Green, A. I. (2006). Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin, 32(4), 637–643.

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Há evidências no transtorno de personalidade limítrofe. Ele também pode ser útil para nossos pacientes com discinesia tardia. E, por fim, a clozapina é usada para o tratamento de psicose em pacientes com doença de Parkinson.

Referências:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Frogley, C., Anagnostakis, K., Mitchell, S., Mason, F., Taylor, D., Dickens, G., & Picchioni, M. M. (2013). A case series of clozapine for borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 25(2), 125–134.
Suppes, T., Webb, A., Paul, B., Carmody, T., Kraemer, H., & Rush, A. J. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. The American Journal of Psychiatry, 156(8), 1164–1169.

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Quando analisamos os efeitos adversos comuns da clozapina, um mantra de um dos meus mentores é que a clozapina é a anfotericina B da psiquiatria em termos de efeitos colaterais. A clozapina tem cinco alertas de caixa preta do FDA. Elas incluem agranulocitose, que tem um risco geral de cerca de 1%, hipotensão ortostática, um risco de convulsões dependente da dose que, em geral, é de cerca de 3%, mas provavelmente varia entre 1% e 5%.

Referências:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Miocardite, que tende a ser uma miocardite eosinofílica e, por fim, uma Alerta de caixa preta para o risco de acidente vascular cerebral em pacientes idosos com demência, o que também é comum, como uma Alerta de caixa preta para todos os nossos medicamentos antipsicóticos.

Referências:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Mas, é claro, os possíveis efeitos colaterais problemáticos da clozapina não terminam apenas com esses alertas de caixa preta. Outros efeitos colaterais problemáticos incluem febre, síndrome metabólica, taquicardia e sedação clinicamente significativa.

Referências:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Sialorreia ou salivação excessiva, constipação que pode até ser fatal, além de sintomas obsessivo-compulsivos.

Referências:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Agora, quando falamos sobre os possíveis benefícios do uso da clozapina, eu me refiro à chamada regra de três e, quando falo com os pacientes sobre os riscos e benefícios da clozapina, normalmente é assim que os apresento. E a regra é a seguinte. Se você administrasse clozapina a três pacientes com psicose resistente ao tratamento, um desses pacientes teria pouca ou nenhuma melhora, outro paciente teria uma melhora modesta e um terceiro paciente teria uma melhora significativa.

Referências:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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E, por melhora significativa, refiro-me a exemplos de pacientes que entravam e saíam do hospital repetidamente e que, quando tomam clozapina, podem ter um longo período de tempo sem internações psiquiátricas, ou uma melhora significativa em termos de pessoas que puderam voltar a estudar, concluir seus cursos, ter um emprego remunerado e ser extremamente produtivas.

Referências:

Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Portanto, apresento a questão sob a perspectiva de que espero que dois em cada três pacientes que fizerem um teste adequado com a clozapina apresentem pelo menos algumas melhorias modestas.

Referências:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Portanto, há três pontos principais aqui. Em primeiro lugar, a clozapina é subutilizada devido a uma série de fatores clínicos e administrativos diferentes. Suas indicações são para psicose resistente ao tratamento e comportamento suicida.

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A clozapina tem várias indicações off label, incluindo agitação e agressão e transtornos relacionados ao uso de substâncias. Em termos de efeitos colaterais, a clozapina tem cinco alertas de caixa preta da FDA e vários outros efeitos colaterais problemáticos em potencial.

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Próxima seção

02. Uso da clozapina para psicose resistente ao tratamento e transtornos de humor

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Reconhecer as diferentes indicações aprovadas e off-label da clozapina.
Avaliar e gerenciar com sucesso quaisquer potenciais efeitos colaterais da clozapina.
Identificar os cenários clínicos em que a clozapina deve ser prescrita e fazê-lo com confiança.

Data de publicação original: 1 de junho de 2023
Data de revisão e nova publicação: 1 de abril de 2026
Data de expiração: 1 de junho de 2029

Especialista: Brian Miller, M.D.
Editor médico: Paz Badía, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.