Transtorno por uso de benzodiazepínicos

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Portanto, neste vídeo, vou me concentrar ainda mais no transtorno por uso de benzodiazepínicos.

References:

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Como mencionei anteriormente, embora a dependência física, composta de tolerância e abstinência, seja esperada com o uso regular de prescrição, por si só, ter dependência física de benzodiazepínicos não é considerado um transtorno de uso ou vício.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Você pode resumir a definição de dependência ou transtorno de uso como o uso compulsivo contínuo, apesar das consequências.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Se quisermos dividir isso nas diferentes categorias dos critérios para um transtorno de uso, embora existam os critérios de dependência física de tolerância e abstinência, a substância também deve afetar um ou mais dos outros critérios, que podem ser categorizados como os três Cs - ou seja, cravings, que é o forte impulso ou desejo de usar, perda de controle do uso, as consequências do uso da substância incluem consequências sociais, afetando os relacionamentos; ocupacionais, afetando o trabalho; recreativas, bem como impactos negativos na saúde física ou psicológica.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Ao prescrever benzodiazepínicos a pacientes, alguns aspectos que podem ser um possível sinal de desenvolvimento de um transtorno de uso seriam os aumentos repetidos e não autorizados da dose. Portanto, eu diria que se isso acontecer uma vez e você discutir com o paciente suas preocupações sobre a mudança de dose sem discussão, isso não significa que seja um transtorno de uso. No entanto, se houver um padrão de aumento frequente da dose que faça com que a pessoa perceba que precisa de mais e mais medicamentos para funcionar normalmente, especialmente além das quantidades que você se sente confortável em prescrever, isso pode ser um sinal do desenvolvimento de um transtorno de uso.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Se um paciente chegar ao ponto de realmente sentir que não consegue lidar com a situação sem a medicação, mas realmente no sentido de que eu preciso de mais, ou que acabo antes do tempo, ou que há outra perda de controle, porque certamente temos pacientes que receberam esses medicamentos porque estão em um estado em que não conseguem funcionar sem algum suporte adicional de farmacoterapia e psicoterapia. Além disso, se os pacientes descreverem que têm um forte desejo ou vontade de usar esses medicamentos e, mais uma vez, especialmente se essa vontade os levar a fazer isso de uma forma que não seja a prescrita, se eles estiverem se esgotando antes do tempo, se estiverem recebendo prescrições de vários prescritores, tudo isso seria preocupante, pois indica que alguém está passando para os critérios de uso indevido e transtorno de uso potencial.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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No entanto, quando analisamos a prevalência do uso de benzodiazepínicos nos EUA, acho que é muito importante dizer que a grande maioria dos nossos pacientes está tomando esses medicamentos conforme prescrito. Portanto, mais de 80% dos pacientes tomam benzodiazepínicos conforme prescrito e apenas 1,5% dos usuários de benzodiazepínicos têm um possível transtorno de uso ou dependência. Portanto, na verdade, é uma porcentagem muito pequena dos pacientes aos quais são prescritos esses medicamentos que desenvolvem um distúrbio de uso.

References:

Blanco, C., Han, B., Jones, C. M., Johnson, K., & Compton, W. M. (2018). Prevalence and correlates of benzodiazepine use, misuse, and use disorders among adults in the United States. The Journal of Clinical Psychiatry, 79(6).

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Portanto, acho que atribuímos excessivamente o risco de dependência a esses medicamentos e não reconhecemos a prevalência da dependência física e do uso crônico e o risco subsequente de abstinência prolongada em muitos de nossos pacientes.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Quando pensamos em como diminuir o risco de uso indevido ou dependência desses medicamentos, é possível fazer isso por meio da triagem de substâncias propensas à dependência. Isso pode ser feito na anamnese, quando se pergunta sobre o histórico pessoal e familiar do indivíduo de transtornos relacionados ao uso de substâncias. Também sabemos que um histórico pessoal de trauma aumenta o risco de uso indevido e dependência de substâncias. Você pode utilizar a parte de triagem da Triagem, Intervenção Breve e Encaminhamento para Tratamento para ajudar a identificar e abordar o uso atual de substâncias propensas à dependência.

References:

Madras, B. K., Compton, W. M., Avula, D., Stegbauer, T., Stein, J. B., & Clark, H. (2009). Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: Comparison at intake and 6 months later. Drug and Alcohol Dependence, 99(1-3), 280-295.Sajadi, S. F., Hajjari, Z., Zargar, Y., Mehrabizade Honarmand, M., & Arshadi, N. (2014). Predicting addiction potential on the basis of early traumatic events, dissociative experiences, and suicide ideation. International Journal of High Risk Behaviors and Addiction, 3(4).

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Incentivo todos a analisarem rotineiramente o banco de dados do monitor de medicamentos prescritos disponível antes de prescreverem esses medicamentos e nas recargas. Isso é importante para entender o padrão das prescrições, se o paciente recebeu prescrições de outros provedores, se está tomando mais de um medicamento dessa classe, que outra substância controlada está tomando, se também lhe foi prescrito um opioide ou um opioide intermitente, se você o informou sobre o risco de overdose e se lhe prescreveu naloxona. Portanto, acho que essa é uma etapa muito, muito importante a ser implementada na prescrição desses medicamentos.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Recomenda-se também que, na medida do possível, em seu local de prática, sejam realizados testes de rotina de drogas antes do início e, depois, de forma intermitente, com esses pacientes que recebem prescrição de benzodiazepínicos. Sei que, dependendo do seu local de prática, isso pode ou não ser possível, mas acho que, se puder ser implementado como uma rotina para qualquer pessoa que receba esse tipo de prescrição, isso na verdade só contribui para que tenhamos mais informações sobre os possíveis riscos aos quais nossos pacientes estão expostos com outros medicamentos prescritos e substâncias que eles possam estar usando.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Sempre digo aos pacientes que a questão não é pegá-los, mas sim garantir que tenhamos o máximo de informações possível sobre o que está no sistema deles, para que saibamos como orientá-los sobre os riscos, e que também estejamos cientes da gravidade atual do transtorno de uso, se é isso que estamos encontrando como evidência, e que seja fornecido um nível adequado de tratamento e gerenciamento.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Acho extremamente importante que todos saibam que os benzodiazepínicos comuns ou mais comumente prescritos - alprazolam, lorazepam, clonazepam - não são comumente testados no exame de urina de pacientes ambulatoriais. Portanto, se você tiver um resultado inesperado no exame toxicológico de urina, pode ser que ele não esteja detectando isso, pois não é essa a intenção do exame. Portanto, eu não mudaria sua prática clínica com base nos resultados de um exame toxicológico de urina. Se o que você está vendo e o que o paciente está dizendo não coincidirem, eu me certificaria de que você tem uma maneira de fazer um teste de confirmação.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Portanto, para resumir os pontos principais deste vídeo, muitos adultos nos EUA recebem prescrição de um benzodiazepínico. E a maioria desses indivíduos toma o benzodiazepínico prescrito, portanto, mais de 80% tomam o benzodiazepínico conforme prescrito.

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Uma fração muito pequena dos usuários de benzodiazepínicos faz uso indevido do benzodiazepínico. Portanto, das pessoas que recebem prescrição de benzodiazepínicos, 1,5% desenvolvem um transtorno de uso, o que representa 0,2% da população dos EUA.

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Podemos tomar medidas para diminuir o risco de uso indevido e dependência ao prescrever um benzodiazepínico, incluindo a triagem para o uso de substâncias de alto risco, a verificação do monitoramento de medicamentos prescritos e a utilização de testes de rotina.

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