Desprescrição de benzodiazepínicos: indicações, benefícios e riscos

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Nesta segunda seção, falarei sobre as indicações gerais, os benefícios e os riscos da desprescrição de benzodiazepínicos.

References:

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As indicações iniciais para considerar a possibilidade de envolver o paciente em uma conversa sobre a prescrição ou a redução gradual do benzodiazepínico prescrito incluem a ocorrência de efeitos adversos do benzodiazepínico que estejam limitando a função do paciente, o que inclui coisas como comprometimento cognitivo, quedas ou comprometimento respiratório; se os pacientes estiverem experimentando uma perda de eficácia do medicamento para a indicação que foi inicialmente prescrita, esse seria um motivo para discutir o início da redução gradual.

References:

Wright, S. L. (2020). Limited utility for benzodiazepines in chronic pain management: A narrative review. Advances in Therapy, 37(6), 2604-2619.

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Se o paciente estiver apresentando tolerância ao medicamento, de modo que a mesma dose não esteja mais produzindo o mesmo efeito ou se ele achar que precisa aumentar a dose para obter o mesmo efeito que obtinha anteriormente com uma dose mais baixa; se estiver tomando o medicamento há mais de um mês; e se o paciente solicitar uma redução gradual do medicamento.

References:

Wright, S. L. (2020). Limited utility for benzodiazepines in chronic pain management: A narrative review. Advances in Therapy, 37(6), 2604-2619.

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Os possíveis benefícios da desprescrição de um benzodiazepínico podem, na verdade, ser a redução da ansiedade geral. Acredita-se que, para alguns pacientes, eles acabam tendo uma espécie de aumento da sensibilidade à ansiedade, semelhante ao que vemos com os opioides e o aumento da sensibilidade à dor com o uso prolongado. Além disso, se os pacientes estiverem sofrendo abstinência entre as doses de um benzodiazepínico, eles podem sentir um aumento da ansiedade entre as doses e, na verdade, sentir uma redução da ansiedade quando diminuírem a dose ou deixarem de tomar o medicamento e não mais sofrerem essa abstinência entre as doses.

References:

Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Outro grande benefício é a melhora da função psicomotora e cognitiva. Eu diria que esse é um dos maiores motivadores que encontro para muitos dos meus pacientes, especialmente à medida que envelhecem, e que desperta o interesse deles em diminuir o uso de benzodiazepínicos prescritos para melhorar a mobilidade, diminuir o risco de quedas e melhorar a função cognitiva. O outro benefício, é claro, é que ele ajuda a diminuir a mortalidade por todas as causas causadas por esses medicamentos, incluindo o risco de overdose não intencional quando esses medicamentos são combinados com outros depressores do sistema nervoso central, especialmente opioides ou álcool.

References:

Lader, M., Tylee, A., & Donoghue, J. (2009). Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS Drugs, 23(1), 19-34.Chen, Y., & Kreling, D. H. (2014). The effect of the Medicare part D benzodiazepine exclusion on the utilization patterns of benzodiazepines and substitute medications. Research in Social and Administrative Pharmacy, 10(2), 438-447.

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Também observamos menos acidentes com veículos motorizados, quedas e interações medicamentosas quando conseguimos diminuir o uso de benzodiazepínicos.Por fim, um benefício em potencial é que alguns indivíduos apresentam disfunção neurológica induzida por benzodiazepínicos, também conhecida anteriormente como síndrome de abstinência pós-aguda ou síndrome de abstinência prolongada, e podem desenvolver e apresentar uma infinidade de sintomas que não têm uma explicação neurofisiológica alternativa e que geralmente melhoram com a descontinuação. Falaremos mais sobre isso em uma seção posterior.

References:

Brubacher, J. R., Chan, H., Erdelyi, S., Zed, P. J., Staples, J. A., & Etminan, M. (2021). Medications and risk of motor vehicle collision responsibility in British Columbia, Canada: A population-based case-control study. The Lancet Public Health, 6(6), e374-e385.LaCorte, S. (2018). How chronic administration of benzodiazepines leads to unexplained chronic illnesses: A hypothesis. Medical Hypotheses, 118, 59-67.

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No que diz respeito aos riscos decorrentes da suspensão da prescrição de benzodiazepínicos, há uma ampla gama de estimativas, dependendo dos sintomas que você identifica como parte da suspensão do benzodiazepínico, mas estudos descobriram que entre 15% e 44% dos usuários crônicos de benzodiazepínicos sofrerão abstinência moderada a grave após a suspensão.

References:

Hood, S. D., Norman, A., Hince, D. A., Melichar, J. K., & Hulse, G. K. (2014). Benzodiazepine dependence and its treatment with low dose flumazenil. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(2), 285-294.

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Alguns dos fatores que acreditamos que aumentam a dificuldade da abstinência é que os indivíduos que tiveram exposição repetida a benzodiazepínicos e esforços repetidos para reduzir ou interromper o uso podem sofrer uma sensibilização central, também conhecida como "kindling".Além disso, pessoas mais velhas e com mais comorbidades médicas, embora ambas se beneficiem da redução da dose ou do abandono dos benzodiazepínicos, também são um fator de risco para uma descontinuação mais complicada.

References:

Rickels, K., & Freeman, E. W. (2000). Prior benzodiazepine exposure and benzodiazepine treatment outcome. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(6), 409-413.Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Outros resultados graves do uso de benzodiazepínicos e da redução do seu uso são os suicídios. Alguns pacientes se tornam muito disfóricos, desmoralizados em relação à sua dependência física desses medicamentos, bem como aos sintomas que podem apresentar ao tentar parar de tomá-los e, às vezes, tornam-se suicidas. A acatisia é um efeito colateral realmente debilitante da abstinência do benzodiazepínico para alguns indivíduos e pode levar a um grau razoável de incapacidade.

References:

Dodds, T. J. (2017). Prescribed benzodiazepines and suicide risk. The Primary Care Companion For CNS Disorders, 19(2).Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Outro risco é o medo geral e a ambivalência que os pacientes têm em relação ao fato de não estarem mais tomando um benzodiazepínico, seja qual for a indicação para a qual foi prescrito, e que, embora possam estar interessados em considerar uma redução gradual porque sabem que há coisas de que não gostam em seu uso contínuo, também têm medo de se sentirem ainda pior quando diminuírem ou deixarem de tomar o benzodiazepínico. No entanto, gostaria de instilar alguma esperança de que, de modo geral, educar nossos pacientes sobre os riscos de longo prazo dos benzodiazepínicos para muitos indivíduos e oferecer abordagens para reduções centradas no paciente pode ajudar muito.

References:

Dodds, T. J. (2017). Prescribed benzodiazepines and suicide risk. The Primary Care Companion For CNS Disorders, 19(2).Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Assim, um grupo do Canadá fez um estudo chamado EMPOWER trial, no qual as farmácias enviaram panfletos educativos diretamente ao consumidor para aqueles que eram usuários de benzodiazepínicos de longo prazo, que tomavam os medicamentos há meses ou anos, que tinham mais de 65 anos de idade e, portanto, era contraindicado que continuassem a tomar esses medicamentos.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: The EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890–898.

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E eles descobriram que o simples fato de receber esse folheto de oito páginas sobre os riscos dos benzodiazepínicos, sobre histórias bem-sucedidas de pessoas que se afastaram deles e sobre tratamentos alternativos fez com que muitos pacientes optassem por diminuir seu uso.Portanto, aqueles que receberam esse folheto, 27% deles descontinuaram o benzodiazepínico em um acompanhamento de seis meses, em comparação com apenas 5% do grupo de controle.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890.

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Na verdade, você pode acessar esse folheto gratuitamente no link a seguir. Eu diria que, para muitas pessoas, o protocolo de redução de dose que eles fornecem pode ser muito rápido, especialmente se elas forem mais predispostas ou começarem a apresentar alguns dos sintomas prolongados de abstinência. Isso é algo importante a se ter em mente. Costumo dar esse panfleto aos pacientes e, na verdade, apenas excluo o protocolo de amostra e, em vez disso, converso com eles sobre como abordar as etapas iniciais da redução gradual.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890.Tannenbaum C. (2014). Do I still need this medication? Is deprescribing for you?. https://www.deprescribingnetwork.ca/s/Sleepingpills_antianxietymeds_Sedativehypnotics.pdf

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Mencionei que havíamos feito uma pesquisa com indivíduos que receberam prescrição de benzodiazepínicos por longo prazo e tiveram dificuldade para interromper o uso, e gostaria apenas de salientar que os resultados dessa pesquisa foram que muitos pacientes sentiram que não foram avisados sobre os possíveis riscos de longo prazo desses medicamentos e que eles só foram estudados para uso em curto prazo e podem ser difíceis de interromper o uso depois de serem tomados por mais de um mês. E 76% dos indivíduos disseram que definitivamente não teriam continuado a tomar esse medicamento a longo prazo se soubessem que essa era uma possibilidade.

References:

Reid Finlayson, A. J., Macoubrie, J., Huff, C., Foster, D., & Martin, P. R. (2022). Experiences with benzodiazepine use, tapering, and discontinuation: An internet survey. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 204512532210823.

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Portanto, gostaria apenas de lembrar a todos que devemos dar o consentimento informado aos nossos pacientes quando iniciamos esses medicamentos e também quando os envolvemos em uma discussão sobre a redução gradual e a possível descontinuação deles. Há exemplos de alguns consentimentos informados bem detalhados no site da Benzodiazepine Information Coalition. Pode ser mais detalhado do que você deseja ou do que tem tempo para envolver alguns pacientes, mas acho que é um bom exemplo da miríade de coisas que foram documentadas com o uso prolongado de benzodiazepínicos, e eu incentivaria todos a criarem seu próprio consentimento informado, no qual envolvam e documentem os pacientes.

References:

Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention, Benzodiazepine Information Coalition, Benzodiazepine Action Work Group, & Easing Anxiety, E. A. (2022, January). Benzodiazepine Deprescribing Guidance. Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention. https://corxconsortium.org/wp-content/uploads/Benzo-Deprescribing.pdf

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Portanto, para revisar os pontos principais desta seção, é importante explorar a desprescrição de benzodiazepínicos com um paciente sempre que ele estiver tomando um benzodiazepínico regularmente por mais de um mês e/ou quando estiver apresentando efeitos adversos ou falta de eficácia ou tolerância a esses medicamentos.

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Sabemos que os benefícios da desprescrição de benzodiazepínicos incluem a melhora da função psicomotora e cognitiva, bem como a redução do risco de mortalidade geral e morbidade relacionada a esses medicamentos.

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E, se eu ainda não falei o suficiente, novamente, você realmente deve utilizar a abordagem de entrevista motivacional para envolver o paciente em uma decisão centrada no paciente sobre a prescrição de um benzodiazepínico, e isso deve incluir uma conversa com psicoeducação e consentimento informado sobre o processo.

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