Distinguir o TOC pós-parto da psicose pós-parto

Published on novembro 1, 2024

Key Points

Pensamentos intrusivos sobre danos ao bebê são comuns no TOC pós-parto, com uma prevalência de até 9%.
Os pensamentos intrusivos no TOC pós-parto são ego-distônicos e indesejados, enquanto os delírios na psicose pós-parto são crenças falsas fixas.
A distinção entre TOC pós-parto e psicose pós-parto é crucial, pois o tratamento difere significativamente entre as duas condições.

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Passaremos agora à discussão do transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto ou TOC. Agora, essa não é estritamente uma síndrome de humor no pós-parto, mas tem muitas semelhanças com as três principais síndromes de humor sobre as quais já falamos - o blues, a depressão pós-parto e a psicose pós-parto.

References:

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Portanto, é importante entender o que é e o que não é para ter uma visão clínica real e clareza diagnóstica sobre o que está acontecendo com nossas pacientes no pós-parto.Portanto, o TOC normalmente se apresenta no pós-parto com pensamentos e imagens intrusivas que, muitas vezes, dizem respeito a danos ao bebê. A prevalência não é clara, podendo chegar a 9% no pós-parto. E lembre-se de que o TOC na população em geral é de cerca de 1% a 2%. Portanto, a prevalência é dramaticamente maior.

References:

Uguz, F., Akman, C., Kaya, N., & Cilli, A. S. (2007). Postpartum-onset obsessive-compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 132-138. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n0118McGuinness, M., Blissett, J., & Jones, C. (2011). OCD in the Perinatal Period: Is Postpartum OCD (ppOCD) a Distinct Subtype? A Review of the Literature. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39(3), 285-310. https://doi.org/10.1017/S1352465810000718

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Também sabemos que, quando as pessoas têm o início do TOC na gravidez, isso geralmente está associado a obsessões de contaminação e obsessões de limpeza e lavagem. Por outro lado, para as pessoas que têm início no pós-parto, a doença é frequentemente associada a pensamentos intrusivos de danos ao bebê e compulsões de evitação e verificação.

References:

Sichel, D. A., Cohen, L. S., Dimmock, J. A., & Rosenbaum, J. F. (1993). Postpartum obsessive compulsive disorder: a case series. Journal of Clinical Psychiatry, 54(4), 156-159.Hudak, R., & Wisner, K. L. (2012). Diagnosis and treatment of postpartum obsessions and compulsions that involve infant harm. American Journal of Psychiatry, 169(4), 360-363. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11050667

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O conteúdo dos pensamentos intrusivos pode ser de natureza violenta, sexual ou religiosa, e as compulsões evidentes são menos comuns do que os comportamentos encobertos e a evitação de situações. Por exemplo, devemos nos lembrar das compulsões mentais, não apenas das compulsões comportamentais físicas. Por exemplo, uma pessoa que está constantemente buscando tranquilidade ou que liga para seis médicos diferentes para obter uma opinião sobre um sintoma que ela acha que está tendo, ou que pesquisa obsessivamente no Google para tentar encontrar informações sobre algo, pode ser uma compulsão que está tentando tranquilizá-la pela angústia que ela experimentou.

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Um dos principais aspectos para entender isso, no entanto, é lembrar que esses pensamentos intrusivos no TOC são ego-distônicos com insight preservado.

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Portanto, a pergunta é: isso se encaixa nos sintomas do caso que apresentamos sobre os sintomas de Mary?Bem, ouvimos muito sobre os sintomas de humor de Mary, mas lembre-se de que também ouvimos alguns comentários vagos e intrigantes sobre o fato de ela ficar perto de janelas por longos períodos de tempo e não sabemos do que se trata e se isso poderia estar associado a algo como pensamentos intrusivos. Também ouvimos que ela se preocupa muito com a sua saúde e a do bebê. Isso poderia estar associado a pensamentos intrusivos? Precisamos fazer mais perguntas.

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Quando se está avaliando uma paciente quanto a um possível TOC pós-parto, é muito importante perguntar diretamente sobre pensamentos de prejudicar o bebê. Muitas vezes, os médicos têm medo de fazer isso porque parece ser um assunto muito delicado, mas se você não perguntar diretamente, as mulheres não darão essa informação. Quando você perguntar, é importante observar que esses pensamentos são comuns e não os condene moralmente.

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Fale sobre isso como algo que comumente acontece no pós-parto e pergunte à paciente se ela já experimentou, se já teve essa experiência. A maneira como costumo perguntar é dizer que muitas mulheres no pós-parto têm pensamentos assustadores, pensamentos intrusivos que não conseguem tirar da cabeça. Às vezes, esses pensamentos podem até mesmo ser sobre o mal que está acontecendo com o filho ou sobre elas mesmas prejudicando o filho. Isso já aconteceu com você? Dessa forma, a paciente sabe que isso é algo comum e que ela pode se abrir.

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Há três tipos de pensamentos sobre danos à criança que podem ocorrer no pós-parto. Um deles são os pensamentos intrusivos que mencionei, em que são apenas pensamentos sobre o dano causado à criança. Pode haver pensamentos reais de machucar a criança, mas sem intenção de fazê-lo, e também pode haver pensamentos de machucar com intenção. Agora, isso precisa ser diferenciado dos pensamentos intrusivos do transtorno obsessivo-compulsivo.

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Você também deve avaliar a mulher quanto a sintomas que aumentariam a probabilidade de ela agir de acordo com esses pensamentos. Ela apresenta algum sintoma psicótico? Ela tem pensamentos suicidas? Ela tem um pouco apoio social e uma vida caótica? Então, como podemos distinguir entre obsessões ou pensamentos intrusivos e o que chamo de pensamentos ansiosos obsessivos? Lembre-se de que ambos são muito comuns.

References:

Osborne, L. M. (2018). Recognizing and Managing Postpartum Psychosis: A Clinical Guide for Obstetric Providers. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 455-468. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.04.005

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E se forem verdadeiras obsessões, podem ser acompanhadas de compulsões. Por outro lado, os pensamentos ansiosos podem ser menos específicos do que as obsessões verdadeiras e o foco deles pode mudar. E se isso acontecer hoje? E se isso acontecer amanhã? Por outro lado, se for uma obsessão ou um pensamento intrusivo, o conteúdo será relativamente constante. Ambos os tipos aumentam a ansiedade e a agitação, e é importante lembrar que as mulheres têm muita vergonha desses pensamentos. Elas acham que isso é algo que nunca aconteceu com ninguém. Elas não querem revelá-los porque temem que as pessoas pensem que elas não são capazes de cuidar de seus filhos.

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Então, como podemos distinguir entre todas essas síndromes? Bem, uma coisa a lembrar é que há uma alta comorbidade entre depressão e transtorno obsessivo-compulsivo, bem como uma alta prevalência de obsessões na depressão pós-parto. Portanto, muitas vezes eles se misturam e se sobrepõem. Mas uma coisa que é realmente importante é ter certeza de que estamos distinguindo o transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto da psicose pós-parto. Muitas vezes, os dois podem se apresentar de forma muito semelhante, mas é fundamental que façamos essa distinção.

References:

Uguz, F., Akman, C., Kaya, N., & Cilli, A. S. (2007). Postpartum-onset obsessive-compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 132-138. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n011McGuinness, M., Blissett, J., & Jones, C. (2011). OCD in the Perinatal Period: Is Postpartum OCD (ppOCD) a Distinct Subtype? A Review of the Literature. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39(3), 285-310. https://doi.org/10.1017/S1352465810000718

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Como fazemos isso? Bem, as obsessões são pensamentos intrusivos. Lembre-se de que eles são indesejados e horríveis para os pacientes. Portanto, são ego-distônicos. Por outro lado, os delírios da psicose pós-parto são crenças falsas fixas que não são ego-distônicas. Eles não são indesejados e horríveis para as pacientes. Os pensamentos intrusivos do transtorno obsessivo-compulsivo podem ser sexuais, religiosos ou violentos, assim como os delírios da psicose pós-parto. No entanto, na psicose pós-parto, o conteúdo costuma ser bizarro ou incomum, o que geralmente não acontece no caso do transtorno obsessivo-compulsivo.

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No TOC, a paciente não deseja agir de acordo com esses pensamentos, fica horrorizada com esse conceito. Por outro lado, nos delírios da psicose pós-parto, as pacientes podem querer agir de acordo com esses pensamentos ou podem se sentir compelidas a fazê-lo. No TOC, os pensamentos causam um sofrimento considerável e as pacientes podem evitar coisas ou se envolver em comportamentos compulsivos para aliviar esse sofrimento. Já na psicose pós-parto, os pensamentos podem não causar estresse significativo.

References:

Hudak, R., & Wisner, K. L. (2012). Diagnosis and treatment of postpartum obsessions and compulsions that involve infant harm. American Journal of Psychiatry, 169(4), 360-363. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11050667Osborne, L. M. (2018). Recognizing and Managing Postpartum Psychosis: A Clinical Guide for Obstetric Providers. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 455-468. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.04.005

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Um bom exemplo de TOC seria uma mãe com um pensamento intrusivo de molestar seu filho, que ela tem sempre que está trocando fraldas. Isso a deixa horrorizada e ela insiste que seu parceiro troque todas as fraldas.

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Já na psicose pós-parto, um bom exemplo seria uma mãe que acha que seu filho foi amaldiçoado pelo demônio e que ela precisa jogá-lo pela janela. Ela se sente compelida a fazer isso e não se sente muito angustiada porque sabe que é o que tem de fazer.

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Então, por que fazemos distinção entre todas essas síndromes? Por que nos importamos se é TOC versus depressão pós-parto? Por que nos importamos se é psicose pós-parto versus depressão pós-parto? A resposta real é que o tratamento é diferente. Para o baby blues, não é necessário tratamento. Ele se resolve por si só em duas semanas. Não se trata de uma síndrome psiquiátrica.

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No caso da depressão pós-parto, podemos tratá-la como um episódio depressivo maior. Podemos dar ISRS e isso geralmente é bastante eficaz. Também temos alguns medicamentos novos para a depressão pós-parto e os dados para eles são específicos para a DPP. Falarei sobre eles um pouco mais adiante na palestra. Para o TOC pós-parto, mais uma vez, usamos os ISRS com frequência. Eles provavelmente são necessários e temos uma forma de psicoterapia, a TCC com exposição e prevenção de resposta, que pode ser muito eficaz. Mas lembre-se de que, para os ISRSs no TOC, queremos doses muito mais altas do que na depressão pós-parto. Portanto, é importante entender com qual deles estamos lidando.

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Por fim, no caso da psicose pós-parto, um antidepressivo é geralmente uma das piores coisas que se pode dar, porque muitas dessas pacientes apresentam mania ou sintomas mistos. Na verdade, o que queremos é o lítio. Esse é o tratamento padrão ouro para a psicose pós-parto, às vezes com ou sem um antipsicótico e benzodiazepínico para alívio imediato dos sintomas, mas o lítio é o tratamento de longo prazo e a profilaxia para o próximo episódio.

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Vamos revisar alguns pontos-chave sobre o TOC pós-parto. Lembre-se de que ele é muito mais comum do que se pensava e inclui pensamentos intrusivos e respostas comportamentais a esses pensamentos que podem diminuir a angústia dos pensamentos. As respostas comportamentais podem ser sintomas físicos típicos, como os que pensamos para o TOC em qualquer momento, como a verificação, mas também podem incluir compulsões mentais, como a busca de garantias ou a pesquisa repetida de coisas na Internet.

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Pensamentos intrusivos sobre machucar o bebê são extremamente comuns no TOC pós-parto, mas, na verdade, não indicam risco elevado de machucar a criança, porque os pensamentos são horríveis para a paciente, são ego-distônicos e a mãe não tem mais probabilidade de machucar a criança do que alguém que não tem esses pensamentos. Mas, dito isso, é muito importante ter certeza de que o que se está vendo são os pensamentos intrusivos do TOC e não os delírios da psicose pós-parto. As mulheres com psicose pós-parto correm um risco elevado de prejudicar seus filhos. Portanto, é muito importante fazer essa distinção.

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