Depressão pós-parto: considerações farmacológicas para mães que amamentam

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Já falamos sobre a utilidade da farmacoterapia e das estratégias não farmacológicas no tratamento de transtornos de humor pós-parto, mas vamos falar um pouco especificamente sobre como administrar a medicação se formos usar uma abordagem farmacológica.

References:

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Muitas pacientes e alguns médicos se preocupam com o fato de poderem ou não usar medicamentos psiquiátricos com uma paciente que está amamentando. E a resposta para isso é sim. Todos os medicamentos psiquiátricos entram no leite materno, mas a maioria deles é compatível com a amamentação. Lembre-se de que, pelo menos nos Estados Unidos, cerca de 84% das mulheres pelo menos iniciam a amamentação e outros 6% usam a bomba exclusivamente, mas nunca amamentam. Portanto, essa é uma proporção muito alta de bebês que recebem pelo menos um pouco de leite materno.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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O que devemos considerar ao pensar na escolha de medicamentos e em como a amamentação se relaciona com isso? Bem, é muito importante pensar no histórico de uso anterior de medicamentos da mulher. Queremos usar um medicamento que funcionou para ela e isso vai superar praticamente todo o resto, porque a pior coisa que queremos fazer é dar um medicamento que não vai ajudar. Devemos considerar o momento do início dos sintomas, se o início ocorreu durante a gravidez ou após o parto. Isso pode afetar, até certo ponto, a escolha do medicamento.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Além disso, devemos levar em consideração a idade e a saúde do bebê. Um bebê que é substancialmente prematuro e pode não ter um fígado maduro, por exemplo, terá um tratamento muito diferente e fará um trabalho muito diferente ao metabolizar medicamentos do que um bebê maduro em uma idade gestacional saudável.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Também é importante lembrar que, se uma mulher foi tratada durante a gravidez, geralmente não há lógica em mudar seu tratamento para a lactação. É claro que diferentes medicamentos entram no leite materno em diferentes porcentagens, mas com certeza a exposição do bebê a qualquer coisa por meio da amamentação será menor do que a exposição através da placenta durante a gravidez. Portanto, não faz sentido pensar em mudar para um medicamento diferente só porque ele pode ter uma proporção menor de entrada no leite materno.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Não temos muitos estudos de eficácia ou efetividade de medicamentos específicos no período pós-parto. Lembre-se de que é muito difícil fazer um estudo controlado e randomizado de pessoas nessa área. Tivemos alguns estudos no início dos anos 2000 que analisaram a utilidade da sertralina versus nortriptilina para a prevenção da recorrência da depressão pós-parto. Um estudo analisou a sertralina e a nortriptilina versus placebo para essa recorrência. E nesse estudo, a nortriptilina não se diferenciou do placebo, mas foi demonstrado que ela pode não ter sido dosada de forma ideal.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Por outro lado, em um estudo posterior que analisou a sertralina, foi demonstrado que a sertralina era superior ao placebo na prevenção da depressão pós-parto. Esse foi um estudo duplo-cego, randomizado e nos deu alguma esperança de que os ISRS podem, de fato, funcionar muito bem no período pós-parto.

References:

O'Hara, M. W., Pearlstein, T., Stuart, S., Long, J. D., Mills, J. A., & Zlotnick, C. (2019). A placebo controlled treatment trial of sertraline and interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Journal of Affective Disorders, 245, 524-532. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10.361

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Houve outro estudo alguns anos depois que comparou, uma comparação duplo-cega de sertralina ou nortriptilina para tratar mulheres com DPP, não para prevenir a recorrência, mas para tratar mulheres com DPP ativa dentro de três meses após o parto. E foi constatado que eles tinham a mesma eficácia no tratamento da DPP atual, mas a resposta à sertralina foi significativa na primeira semana de tratamento, enquanto a resposta à nortriptilina não foi significativa até a 2ª semana.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Esse é um ponto importante, pois indica que é possível que o período pós-parto seja um período em que a resposta aos antidepressivos pode ser mais rápida do que em outros momentos em que as pessoas têm depressão. Pode estar agindo não por meio do mecanismo tradicional da serotonina, mas por meio de outros mecanismos, como o sistema GABA. Portanto, acreditamos que as mulheres podem responder aos ISRS muito rapidamente no período pós-parto.

References:

Kaufman, Y., Carlini, S. V., & Deligiannidis, K. M. (2022). Advances in pharmacotherapy for postpartum depression: A structured review of standard-of-care antidepressants and novel neuroactive steroid antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 20451253211065859. https://doi.org/10.1177/20451253211065859

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Então, vamos falar um pouco mais sobre a amamentação e essas considerações cruciais sobre a escolha de medicamentos durante a amamentação. Antes de mais nada, vamos pensar na secreção no leite materno. Lembre-se de que, durante a gravidez, a maioria dos medicamentos atravessa a placenta e o nível no soro fetal se equilibra com o nível no soro materno. Portanto, a dose e a depuração maternas determinarão o nível sérico do bebê. No entanto, durante a lactação, o bebê é exposto apenas a uma pequena fração da dose materna e, portanto, a dose e a depuração do bebê determinam o nível sérico do bebê.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Por que isso acontece? Bem, a glândula mamária não é um órgão importante de eliminação de drogas, mas também não é um reservatório de drogas. Portanto, a droga não está apenas no leite esperando que o bebê se alimente, mas a exposição ao bebê é apenas a quantidade que é secretada enquanto o bebê se alimenta.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Então, o que determina a quantidade de um medicamento que passa para o leite materno? Bem, há algumas considerações importantes. Em primeiro lugar, o peso molecular. Qualquer coisa que tenha até 200 Da entra facilmente no leite materno. Até 1000 Da é possível. Mas qualquer coisa maior será muito mais difícil. Também precisamos pensar na concentração da droga. A maioria dos fármacos passa por difusão, mas alguns precisam passar por transporte ativo, o que levará a uma proporção elevada de leite/plasma.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Precisamos pensar na solubilidade lipídica do medicamento. Lembre-se de que se trata de uma membrana lipídica, portanto, qualquer coisa solúvel em lipídios tem maior probabilidade de passar para o leite materno. Precisamos pensar na ligação à proteína. Aqueles com alta ligação proteica entrarão mais facilmente no leite materno. Pense no grau de ionização. Novamente, os mais altamente ionizados entrarão mais facilmente. E pense no volume de distribuição. Também devemos pensar na meia-vida. Para medicamentos com meia-vida curta, uma concentração mais alta no leite promoverá a passagem de volta para a circulação materna. E precisamos pensar no pKa. Medicamentos fracamente básicos ficarão presos no departamento de leite porque são mais ácidos do que o Blood.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Portanto, esses são os aspectos do medicamento que determinam a passagem para o leite materno. Quais são os aspectos que precisamos considerar em termos do bebê e da mãe que afetam a exposição do bebê? Portanto, as principais considerações sobre o bebê são: lembre-se de que a ingestão e a liberação do bebê determinam a dose. Assim, por exemplo, se um bebê ingerir uma grande quantidade de medicamento e tiver uma baixa taxa de depuração, haverá muito mais no bebê do que se ele ingerir a mesma grande quantidade de medicamento, mas tiver uma boa depuração. Portanto, nos primeiros dias após o nascimento, a depuração é muito baixa, mas lembre-se de que a ingestão também é baixa. É apenas colostro e muito pouco chega ao bebê.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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A farmacocinética dos bebês é diferente. Assim, por exemplo, os bebês prematuros podem não ter as mesmas taxas de depuração porque as funções renal e hepática são cruciais para a depuração desses medicamentos. Também precisamos pensar em qual proporção da ingestão nutricional total é composta pelo leite materno. Algumas mães combinam leite materno e fórmula. Isso reduz a exposição ao medicamento. Os bebês mais velhos têm outras fontes de nutrientes, como alimentos sólidos, reduzindo novamente a exposição do bebê ao medicamento.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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E quanto às considerações maternas cruciais que podem nos ajudar a entender a escolha de um medicamento? Portanto, a primeira é: qual é a necessidade do medicamento pela mãe? Quão doente está a mãe? Até que ponto ela precisa desse medicamento para poder funcionar? Quais são os possíveis efeitos adversos sobre a mãe e a família se ela não for tratada? Qual é o acesso e a resposta da mãe ao tratamento não farmacológico? E, por fim, qual é o efeito do medicamento na produção de leite? Portanto, os medicamentos que têm efeito sobre a prolactina ou sobre a dopamina terão efeito sobre a produção de leite e isso é importante, principalmente se a mulher estiver lutando para amamentar ou se parte dos seus sintomas de humor estiver relacionada à sensação de fracasso por não conseguir amamentar.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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A Academia Americana de Pediatria declarou que os medicamentos que entram no leite materno a uma taxa inferior a 10% da dose materna que vai para o bebê que amamenta são provavelmente compatíveis com a amamentação. Quase todos os antidepressivos ficam abaixo dessa taxa de 10%, com duas possíveis exceções. Alguns estudos mostraram que as taxas de venlafaxina são um pouco mais altas e alguns estudos mostraram que as taxas de fluoxetina também podem ser um pouco mais altas. Isso faz sentido por causa da meia-vida mais longa e houve mais relatos de casos de fluoxetina, por exemplo, de choro excessivo e irritabilidade dos bebês, mas esses são apenas relatos e séries de casos. Não houve um estudo sistemático sobre isso.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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Então, como consideramos a escolha de um antidepressivo no pós-parto? Bem, realmente queremos ter certeza de que estamos evitando a sedação excessiva, mesmo à noite, porque a mãe precisa ser capaz de responder ao bebê. Ela precisa ser capaz de ouvir o choro do bebê. Ela precisa ser capaz de alimentar o bebê sem deixá-lo cair. E não queremos que a sedação excessiva represente um risco maior para as mães que estão dormindo junto com o bebê. Também não queremos escolher um medicamento que interfira no sono delas, porque as mulheres no pós-parto já estão sem sono. Elas não precisam de outro motivo para dormir menos.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Também precisamos pensar sobre o papel do medicamento no ganho de peso. Muitas mulheres retêm peso no pós-parto e isso pode estar associado a maiores riscos à saúde em longo prazo e também pode contribuir para que algumas mulheres se sintam inadequadas ou preocupadas com sua imagem corporal após o parto. Lembre-se de que os ISRS não estão associados a um alto grau de ganho de peso, mas para algumas pacientes isso pode ser algo muito importante. Também precisamos pensar na disfunção sexual. Embora nas primeiras semanas pós-parto isso provavelmente não seja um problema, mais tarde, no pós-parto, sim, e isso pode afetar os relacionamentos íntimos em um momento vulnerável. E, por fim, também precisamos pensar na exposição à amamentação, mas, mais uma vez, é preciso ter certeza de que a maioria dos antidepressivos que temos entra no leite materno em uma taxa menor do que a que consideramos preocupante.

References:

Berle, J. O., & Spigset, O. (2011). Antidepressant use during breastfeeding. Current Women's Health Reviews, 7(1), 28-34. https://doi.org/10.2174/157340411794474784

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Então, vamos encerrar com alguns pontos-chave para esta seção. Lembre-se de que as pacientes com depressão pós-parto respondem bem aos medicamentos antidepressivos e a pequena quantidade de dados que temos sobre a eficácia é tranquilizadora. Todos os medicamentos psiquiátricos passam para o leite materno, mas quase todos em níveis abaixo daqueles que representariam qualquer risco para o bebê. Lembre-se de que as taxas de liberação são diferentes em bebês prematuros ou com problemas de saúde, e esses são os bebês para os quais devemos pensar com muito cuidado sobre a escolha do medicamento para a mãe. Lembre-se de que esses medicamentos são de baixo risco na amamentação, portanto, a necessidade da mãe pelo medicamento, em vez da preocupação com a passagem para o leite materno, geralmente é a regra principal, exceto nos casos em que o bebê tem algum problema de saúde.

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